心臟刀刺傷1例麻醉體會(huì)

劉艷軍，陳春，湯和青，袁華平(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北宜昌443003)

心臟刀刺傷1例麻醉體會(huì)

劉艷軍，陳春，湯和青，袁華平
(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北宜昌443003)

患者男，28歲。被尖刀刺中心臟，6 min左右急救車趕到現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中予吸氧，建立靜脈通道，約15 min后患者送入手術(shù)室。入室時(shí)患者神志淡漠、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、頸靜脈怒張、脈搏細(xì)速，心電監(jiān)護(hù)示HR: 150次/min，Bp: 40/35 mmHg，SpO2: 50%～60%。考慮急性心包填塞。立即選擇快速序貫誘導(dǎo)插管，環(huán)狀軟骨加壓。麻醉誘導(dǎo)用藥:快速靜脈注射氯胺酮70 mg、羅庫(kù)溴銨80 mg，術(shù)中予多巴胺1～8 μg/( kg·min)泵注。插管順利，行右頸內(nèi)靜脈穿刺測(cè)壓補(bǔ)液，左橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓( ABP)。劈開胸骨，打開心包后約200 mL鮮血從切口涌出，此時(shí)患者HR逐漸降至90～100次/min，SpO2逐步升至90%以上，ABP明顯升高。清除心包腔積血，見左心室前壁有約0.5 cm破口，隨心室收縮向外噴血。加快補(bǔ)液速度，靜脈注射咪唑安定5 mg、芬太尼0.2 mg加深麻醉;七氟醚吸入維持麻醉，并根據(jù)血壓調(diào)整七氟醚吸入濃度，保持肺泡內(nèi)七氟醚有效濃度在最低肺泡有效濃度范圍之內(nèi)。術(shù)中間斷追加芬太尼、維庫(kù)溴銨，維持ABP 90～100/50～60 mmHg。行心臟破口修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利，心臟破口修補(bǔ)后多巴胺逐漸減量，約30 min后停用，手術(shù)時(shí)間約110 min。患者術(shù)畢回心外監(jiān)護(hù)室，患者約2 h后蘇醒，拔出氣管導(dǎo)管，2周后傷口愈合出院。

討論:心臟刀刺傷病情兇險(xiǎn)，死亡率極高，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為三種類型［1］，即急性失血型、急性心包填塞型及遲發(fā)性心包填塞型，本例屬于急性心包填塞型。對(duì)心臟刀刺傷患者應(yīng)首先處理急性心包填塞，救治關(guān)鍵在于及時(shí)排血減壓，一旦診斷明確應(yīng)立即手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備以“從簡(jiǎn)、從快”為原則。我們對(duì)此類患者的麻醉有以下體會(huì):①麻醉方法:對(duì)飽胃休克患者應(yīng)選擇快速序貫誘導(dǎo)插管［1～3］，即在預(yù)充高流量氧后，快速靜脈注射起效迅速的麻醉藥物使患者意識(shí)迅速消失;隨后使用快速起效的肌松劑，環(huán)狀軟骨加壓，不做面罩正壓輔助通氣而快速完成帶套囊氣管插管，控制氣道，防止患者因胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致誤吸;②麻醉藥物:選用對(duì)心臟抑制作用輕的麻醉藥物，先淺麻醉，解除心包填塞、修補(bǔ)心臟破口后適當(dāng)加深麻醉，以維持循環(huán)功能相對(duì)穩(wěn)定。本例麻醉誘導(dǎo)選用氯胺酮和羅庫(kù)溴銨。氯胺酮是一種具有深度鎮(zhèn)痛，且對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較輕的靜脈全麻藥［4］，雖可興奮循環(huán)系統(tǒng)，但在血容量不足的前提下，很容易出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)抑制，劑量以不超過1 mg/kg為宜［5］。羅庫(kù)溴銨是臨床上廣泛使用的非去極化肌松藥，起效最快，雖有一定的解迷走神經(jīng)作用，但在臨床應(yīng)用劑量?jī)?nèi)并不會(huì)引起明顯的HR和血壓變化。手術(shù)過程中應(yīng)盡力維持患者的有效血液循環(huán)，有觀點(diǎn)認(rèn)為，心包填塞未解除前，主要以血管活性藥物維持循環(huán)，適量擴(kuò)容為輔，不可快速擴(kuò)容以免增加心臟負(fù)荷，進(jìn)一步加重心包填塞，甚至導(dǎo)致心跳驟停［6］。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)此類患者從建立靜脈通道至打開心包，可在30 min內(nèi)完成，不必限制輸液［7］。我們認(rèn)為，此類患者心包填塞未解除前采用適量補(bǔ)液，心包切開后快速補(bǔ)血補(bǔ)液維持足夠的血容量，輔以適當(dāng)劑量的強(qiáng)心藥物，縫合心臟破口補(bǔ)足血容量后，一般血壓可自動(dòng)回升。

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收稿日期:( 2014-12-22)

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.32.046