血栓彈力圖指導(dǎo)下應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防高血壓腦出血術(shù)后DVT效果觀(guān)察

王濤(聊城市第三人民醫(yī)院，山東聊城252000)

血栓彈力圖指導(dǎo)下應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防高血壓腦出血術(shù)后DVT效果觀(guān)察

王濤
(聊城市第三人民醫(yī)院，山東聊城252000)

摘要:目的探討血栓彈力圖( TEG)對(duì)高血壓腦出血術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓形成( DVT)的指導(dǎo)效果。方法將106例高血壓腦出血手術(shù)患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各53例。兩組均行常規(guī)治療和護(hù)理，觀(guān)察組同時(shí)進(jìn)行TEG監(jiān)測(cè)，當(dāng)TEG參數(shù)異常時(shí)給予低分子肝素鈣4 100 IU腹部皮下注射，1次/d，至TEG參數(shù)正常為止，監(jiān)測(cè)時(shí)間為3個(gè)月。記錄兩組DVT發(fā)生情況及出血癥狀。結(jié)果觀(guān)察組DVT發(fā)生率為5.7% ( 3/53)，均位于遠(yuǎn)端靜脈，發(fā)生于術(shù)后( 5±2) d;對(duì)照組DVT發(fā)生率為26.4%( 14/53)，其中9例位于遠(yuǎn)端靜脈、5例位于髂股靜脈，發(fā)生于術(shù)后( 11±2) d;兩組DVT發(fā)生率比較，P＜0.05。兩組均未出現(xiàn)出血癥狀。結(jié)論TEG指導(dǎo)下對(duì)高血壓腦出血患者術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣能降低DVT發(fā)生率，且不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞:高血壓性腦出血;血栓彈力圖;低分子肝素鈣;深靜脈血栓形成

高血壓腦出血患者術(shù)后多伴發(fā)下肢深靜脈血栓形成( DVT)，若不能及時(shí)診斷和處理，會(huì)影響患者肢體功能恢復(fù)甚至?xí)鹚劳觥５头肿痈嗡剽}抗凝治療是預(yù)防DVT的常用方法，但高血壓腦出血患者應(yīng)用低分子肝素鈣易引起出血。血栓彈力圖( TEG)是監(jiān)測(cè)機(jī)體凝血、纖溶過(guò)程及血小板功能的一種方法，可快速、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)患者的凝血功能［1］。TEG參數(shù)主要有靜脈血反應(yīng)時(shí)間( R)、凝固時(shí)間( K)、血栓最大幅度( Ma)和凝固角(α)，R值反映從凝血系統(tǒng)啟動(dòng)到纖維蛋白凝塊形成之間的時(shí)間; K值相當(dāng)于凝血酶生成時(shí)間，反映凝血塊的形成速度; Ma值反映血栓的最大堅(jiān)固度，其數(shù)值與纖維蛋白原含量及血小板數(shù)量、質(zhì)量有關(guān);α值評(píng)估纖維蛋白塊形成及凝塊加固的速度，反映纖維蛋白原功能。2011年3月～2013年6月，我們對(duì)高血壓腦出血患者術(shù)后進(jìn)行TEG檢查，監(jiān)測(cè)上述參數(shù)并指導(dǎo)臨床應(yīng)用低分子肝素鈣，觀(guān)察其對(duì)DVT的預(yù)防作用。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇同期聊城市第三人民收治的高血壓腦出血患者106例，其中男69例，女37例;年齡35～78歲，平均60.2歲;高血壓病史6～26年，平均13.8年;均服藥控制血壓，發(fā)病時(shí)血壓平均196/117 mmHg;頭顱CT檢查顯示基底節(jié)區(qū)出血59例，丘腦出血32例，腦葉出血7例，小腦及腦干出血8例;出血量12～120 mL，平均64.6 mL;均行手術(shù)治療，血腫清除并去骨瓣術(shù)44例，血腫穿刺引流及腦室外引流術(shù)62例。納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)為腦出血;②均有高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化病史;③無(wú)血液系統(tǒng)疾病及肝腎功能損害;④無(wú)出血傾向，發(fā)病前6個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)抗凝藥物。排除腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形者。將患者隨機(jī)分為觀(guān)察組及對(duì)照組各53例，兩組一般資料均具有可比性。

1.2 TEG監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)用藥方法兩組術(shù)后均行常規(guī)治療;采取常規(guī)物理措施預(yù)防DVT:術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患肢，避免穿刺肢體尤其是癱瘓側(cè)肢體靜脈輸液，聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置等。觀(guān)察組每?jī)商煊谇宄坎杉崭轨o脈血，并于采血后2～4 h內(nèi)采用美國(guó)產(chǎn)Haemoscope 5000 series血栓彈力圖儀記錄各參數(shù)數(shù)據(jù)，即R值(正常參考范圍5～10 min)、K值(正常參考范圍1～3 min)、Ma值(正常參考范圍50～70 mm)和α 值(正常參考范圍53°～72°) ;術(shù)后第3天起參照TEG監(jiān)測(cè)結(jié)果，當(dāng)R值＜5 min、K值＜1 min、Ma值＞70 mm、α＞72°中的5項(xiàng)至少存在1項(xiàng)時(shí)，給予低分子肝素鈣4 100 IU腹部皮下注射，1次/d，至達(dá)到TEG正常參考數(shù)值為止，監(jiān)測(cè)時(shí)間為3個(gè)月。

1.3兩組DVT發(fā)生情況及出血癥狀觀(guān)察兩組術(shù)后均參照Bellosta等［2］的方法判斷DVT發(fā)生情況(發(fā)生率、發(fā)生部位及時(shí)間)，觀(guān)察出血癥狀(皮膚黏膜自發(fā)性出血，或微小血管輕微創(chuàng)傷出血不易自行停止)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。兩組

DVT發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

觀(guān)察組DVT發(fā)生率為5.7% ( 3/53)，均位于遠(yuǎn)端靜脈，發(fā)生于術(shù)后( 5±2) d;對(duì)照組DVT發(fā)生率為26.4%( 14/53)，其中9例位于遠(yuǎn)端靜脈、5例位于髂股靜脈，發(fā)生于術(shù)后( 11±2) d;兩組DVT發(fā)生率比較，P＜0.05。兩組均未出現(xiàn)出血癥狀。

3　討論

高血壓性腦出血發(fā)病后一般可在半小時(shí)內(nèi)形成血腫，6 h左右出血停止，具有起病快、發(fā)展迅速的特點(diǎn);及時(shí)清除血腫、降低顱內(nèi)壓可減少繼發(fā)性損害，并改善預(yù)后［3］。患者術(shù)后多伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，加上腦出血應(yīng)激、術(shù)后臥床、肢體癱瘓、手術(shù)創(chuàng)傷等原因，易發(fā)生DVT［4，5］。臨床對(duì)高血壓性腦出血患者術(shù)后均采取物理預(yù)防措施療;對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)DVT者，多經(jīng)驗(yàn)性給予肝素治療，不僅應(yīng)用療程無(wú)客觀(guān)依據(jù)、缺乏有效指標(biāo)的指導(dǎo)，同時(shí)也增加了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。

低分子肝素鈣是一種由普通肝素解聚制備而成的藥物，具有抗凝血和輔助溶解血栓的作用;其抗凝血因子Ⅹa活性強(qiáng)，而對(duì)凝血酶及其他凝血因子影響不大［6］;其選擇性抗凝血性比值一般為1.5～4.0(普通肝素為1.0左右)，既能保證抗血栓作用，又可降低出血風(fēng)險(xiǎn)［7，8］。TEG作為一種動(dòng)態(tài)檢測(cè)血液凝血過(guò)程的分析處理設(shè)備，能完整地檢測(cè)從凝血開(kāi)始至血塊形成及穩(wěn)定的整個(gè)過(guò)程，評(píng)估凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中凝血因子、血小板及其他各種血液成分間的相互作用，是整體評(píng)價(jià)凝血功能的最有效手段［9，10］。本研究根據(jù)TEG監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)低分子肝素鈣的應(yīng)用，結(jié)果顯示，觀(guān)察組DVT發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，兩組均未出現(xiàn)出血癥狀，說(shuō)明在TEG指導(dǎo)下應(yīng)用低分子肝素鈣能降低DVT發(fā)生率，且不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

但是，TEG監(jiān)測(cè)亦存在一些局限性，如常規(guī)TEG多在37℃下進(jìn)行，難以檢測(cè)低體溫狀態(tài)下的凝血狀況，不適用于某些心血管手術(shù)中凝血指標(biāo)的檢測(cè)［11］;常規(guī)TEG不可用于采用抗血小板治療的患者［12］，也無(wú)法反映尿毒癥患者由于血小板和血管內(nèi)皮相互作用異常所導(dǎo)致的血小板功能障礙。

參考文獻(xiàn):

［1］曾艷芳，杜會(huì)山，談曉牧，等.無(wú)癥狀性腦梗死患者血栓彈力圖的特點(diǎn)［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33( 2) : 313-315.

［2］Bellosta R，F(xiàn)errari P，Luzzani L，et al.Home therapy with LMWH in deep vein thrombosis: randomized study comparing single and double daily administrations［J］.Angiology，2007，58 ( 3 ) : 316-322.

［3］毛曉薇，毛倫林，李毅鳴，等.FCM、ELISA和TEG對(duì)急性腦梗死患者抗血小板治療的監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2012，20 ( 11) : 1013-1016.

［4］邱麗君，顧青，孟俊，等.腦血管疾病血栓彈力圖和纖維蛋白原相關(guān)性探討［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2012，27( 5) : 382-385.

［5］劉玲，侯華娟，劉亞紅，等.用血栓彈力圖評(píng)價(jià)阿司匹林及氯吡格雷在缺血性卒中患者中血小板抑制效應(yīng)的研究［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2012，29( 5) : 446-449.

［6］王強(qiáng)，王虹蛟，曲紹春，等.急性腦血管病血栓彈力圖臨床檢測(cè)的研究［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2003，3( 2) : 99-101.

［7］燕姿辰，楊新春，周麗娜，等.血栓彈力圖評(píng)價(jià)肝素濃度變化對(duì)凝血功能影響的價(jià)值［J］.山東醫(yī)藥，2012，52( 31) : 70-72.

［8］Shorr AF，Jackson WL，Weiss BM，et al.Low-molecular weigh heparin for deep vein thrombosis prophylaxis in hospitalized medi cal patients: results from a cost-effectiveness analysis［J］.Blood Coagul Fibrinolysis，2007，18( 4) : 309-316.

［9］張東君，朱士文，崔貴祥，等.低分子肝素鈣、阿司匹林聯(lián)合治療急性腦梗死的臨床研究［J］.中國(guó)藥學(xué)雜志，2005，40 ( 8) : 634-636.

［10］何敏.低分子肝素鈣預(yù)防溶栓后再梗死療效觀(guān)察［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16( 11) : 1734-1735.

［11］劉春紅，劉穎，孟慶玲，等.低分子肝素鈣聯(lián)合氯吡格雷治療進(jìn)展性腦梗死療效觀(guān)察［J］.山東醫(yī)藥，2008，48( 14) : 83-84.

［12］Kunio NR，Differding JA，Watson KM，et al.Thrombelastography identified coagulopathy is associated with increased morbidity and mortality after traumatic brain injury［J］.Am J Surg，2012，203 ( 5) : 584-588.

收稿日期:( 2014-12-26)

文章編號(hào):1002-266X( 2015) 32-0046-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類(lèi)號(hào):R743

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.32.018