28例腦囊蟲病手術治療方法及效果分析

李儲忠，劉春暉，宗緒毅，桂松柏，白吉偉，曹磊，王新生(北京市神經外科研究所，首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京100050)

28例腦囊蟲病手術治療方法及效果分析

李儲忠，劉春暉，宗緒毅，桂松柏，白吉偉，曹磊，王新生
(北京市神經外科研究所，首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京100050)

摘要:目的總結腦囊蟲病的手術治療方法，并分析治療效果。方法腦囊蟲病患者28例，采用開顱顯微鏡下囊蟲摘除術治療6例、腦室-腹腔分流術( VP)治療6例、第三腦室底造瘺術( ETV)治療14例、單純行內鏡下腦室囊蟲摘除2例。術后隨訪，觀察治療效果。結果術后出現顱內感染2例、頭痛6例、一過性動眼神經麻痹2例、硬膜下積液1例、腦積水加重1例。出院后23例經12～84個月隨訪，臨床癥狀、體征改善19例，無變化3例，死亡1例。采用開顱顯微鏡下囊蟲摘除及單純行內鏡下腦室囊蟲摘除患者的臨床癥狀、體征均改善。行VP治療的6例患者中，2例因分流管梗阻需再次手術治療;行ETV治療的14例患者中，6例因腦積水導致顱內壓增高，癥狀緩解不理想，再次行VP治療;再次治療后癥狀、體征均改善。結論腦囊蟲病根據囊蟲部位及臨床、影像學表現個性化選擇手術治療方案的治療效果較好。

關鍵詞:囊蟲病;腦囊蟲病;囊蟲摘除術;腦室-腹腔分流術;第三腦室底造瘺術

Surgical treatment and effect analysis of neurocysticercosis in 28 cases

LI Chu-zhong，LIU Chun-hui，ZONG Xu-yi，GUI Song-bai，BAI Ji-wei，CAO lei，WANG Xin-sheng
( Beijing Neurosurgical Institute，Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100050，China)

Abstract:Objective To summarize the surgical treatment methods of the intracranial neurocysticercosis and to analyze the therapeutic effect.Methods Twenty-eight patients with intracranial neurocysticercosis who received surgeries were analyzed，including 6 cases of microscopic resection of cysticercosis，6 cases of ventriculoperitoneal ( VP) shunt，14 cases of third ventriculostomy ( ETV) and 2 endoscopic resection of cysticercosis.All patients were followed up and the therapeutic effect was observed.Results The perioperative complications were found，including 2 cases of intracranial infection，6 cases of headache，2 cases of transient oculomotor paralysis，1 case of subdural effusion and 1 case of heavy hydrocephalus.After a follow-up of 23 patients for 12-84 months，the clinical symptomatic improvement occurred in 19 cases，no change in 3 cases and 1 case of death.The clinical symptoms and signs were improved in patients who received microscopic resection of cysticercosis or simple endoscopic resection of cysticercosis.In the 6 patients receiving VP，2 patients had to receive another operation because of shunt obstruction.In the 14 patients receiving ETV，6 patients received VP shunts suffering from deterioration of hydrocephalus symptoms，and the symptoms and signs were improved after the second treatment.Conclusions According to the area of intracranial neurocysticercosis，clinical and imaging manifestations，the personalized choice of the surgical methods has the good effect.

Key words:cysticercosis; neurocysticercosis; resection of cysticercosis; ventriculoperitoneal shunt; third ventriculostomy

腦囊蟲病是由豬肉絳蟲的幼蟲囊尾蚴寄生于中樞神經系統引起的疾病，是我國中樞神經系統寄生蟲病中最常見的一種，臨床表現多樣，常引起嚴重病變，甚至危及生命。腦囊蟲病治療方式多樣［1～3］，應根據囊蟲部位、臨床癥狀、腦室腦池通暢情況等個性化選擇治療方案。外科手術是治療腦囊蟲病的主要方法，其主要目的在于處理囊蟲占位效應和腦積水癥狀［4］。2008年1月～2014年2月，我們采用手術治療腦囊蟲病28例，現將手術方法、效果及隨訪結

果報告如下。

1　臨床資料

1.1基本資料腦囊蟲病患者28例，均行頭顱CT 和(或) MRI掃描明確診斷。其中男21例，女7例;年齡9～65歲，平均39.5歲;病程2周～30年，平均73.2個月。臨床表現為不同程度頭痛、頭暈、惡心、嘔吐18例，共濟失調5例，癲癇發作8例，精神異常和癡呆5例，視力下降6例。24例合并不同程度腦積水。根據囊蟲部位分為腦實質型3例、腦池和蛛網膜下腔型7例、腦室型6例、混合型12例。既往行后正中開顱囊蟲摘除術1例，行腦室-腹腔分流術( VP) 2例。

1.2手術方法本組28例均行手術治療，根據個體差異選擇不同手術方法，手術均在神經內鏡下進行。①采用開顱顯微鏡下囊蟲摘除術治療6例: 3例考慮腫瘤性病變; 1例第四腦室囊蟲; 2例累及側裂池、前縱裂池，有占位癥狀。根據囊蟲部位選擇開顱方式。②采用VP治療6例:單純行VP治療3例，其中1例曾行后正中開顱第四腦室囊蟲摘除術，術后腦積水; 2例術前影像學示基底池狹窄。內鏡下囊蟲摘除+ VP治療3例，其中2例病變位于側腦室; 1例曾行VP，予以更換已堵塞分流管。手術均采用側腦室額角或枕角-腹腔分流。首先額部或枕部顱骨鉆孔，然后取臍上中線旁腹直肌直切口，穿刺皮下隧道，埋設分流管;再切開硬膜，穿刺腦室，置入腦室端分流管，連接并固定腦室端分流管后打開腹腔，置入腹腔端分流管。③采用第三腦室底造瘺術( ETV)治療14例:未累及腳間池和橋前池的腦室、腦池和腦實質混合型7例，累及腳間池和橋前池7例。其中ETV +內鏡下囊蟲摘除術13例，均為合并腦室擴張患者;單純行ETV治療1例，囊蟲位于四疊體池、小腦上池、CPA分池，難以同期手術摘除囊蟲。5例應用硬性內鏡，9例應用硬性內鏡+軟性內鏡。術中首先在內鏡下探查側腦室;然后行透明隔造瘺探查對側側腦室;再通過室間孔繼續探查第三腦室，并行ETV;然后通過瘺口觀察基底池;最后探查第三腦室后部，觀察導水管上口，通過擴大的導水管上口探查第四腦室。硬性內鏡和軟性內鏡聯合應用時，首先應用硬性內鏡完成上述操作;然后應用軟鏡進行全腦室探查，并通過第四腦室側孔探查CPA池，摘除剩余囊蟲。術中均應用乳酸林格液間斷沖洗。④單純行內鏡下腦室囊蟲摘除2例:囊蟲均位于一側側腦室，其余腦室無擴張。

1.3圍手術期處理圍手術期給予抗癲癇藥物、激素等對癥支持治療，無死亡患者。術中及術后1天常規應用抗生素，術后監測生命體征，術后當晚常規復查頭顱CT，出院前復查頭顱MRI。術后病情穩定1個月后，開始行驅蟲治療。驅蟲方案:阿苯達唑18 mg/( kg·d)，10 d為1個療程，視病情重復2～3個療程。

1.4隨訪術后隨訪，隨訪時間截止至2015年2月參照文獻標準判斷臨床癥狀、體征改善情況［1，2］。

2　手術效果及隨訪結果

術后出現顱內感染2例、頭痛6例、一過性動眼神經麻痹2例、硬膜下積液1例。1例ETV +內鏡下囊蟲摘除術后腦積水加重，術后7 d行VP，術后感染，經抗感染治療、腰大池置管引流并鞘內給藥治療1個月后好轉出院。出院后23例經12～84個月隨訪，臨床癥狀、體征改善19例，無變化3例，死亡1例(外院行CPA囊蟲摘除術后圍手術期死亡，具體死亡原因不詳)。

采用開顱顯微鏡下囊蟲摘除及單純行內鏡下腦室囊蟲摘除患者的臨床癥狀、體征均改善。6例行VP治療患者中，2例因分流管梗阻需再次手術治療。14例行ETV治療患者中，6例因腦積水導致顱內壓增高，癥狀緩解不理想，再次行VP治療;其中7例未累及腳間池和橋前池的腦室、腦池和腦實質混合型腦囊蟲病患者中，僅1例需要再次手術治療7例累及腳間池和橋前池的腦囊蟲病患者中，有5例需再次手術治療，再次治療后癥狀、體征均改善。

3　討論

腦囊蟲病是中樞神經系統最常見的寄生蟲病按照囊蟲發生部位可分為腦實質型、腦池和蛛網膜下腔型、腦室型、混合型。腦實質型腦囊蟲病首選藥物治療，美國神經病學會腦實質型腦囊蟲病治療指南推薦，阿苯達唑聯合地塞米松或潑尼松治療成人或兒童神經系統囊蟲病，既可降低活動性病灶數量( B級證據)，又可減少長期癇性發作( B級證據)［5］。但對于有占位癥狀的患者，需手術切除病變后再行驅蟲治療。本組因占位癥狀而行開顱顯微手術切除的腦實質型腦囊蟲病患者，術前疑診腫瘤性病變，病理確診腦囊蟲，術后行驅蟲治療效果良好。開顱顯微手術切除同樣適用于有占位癥狀的腦池、蛛網膜下腔型腦囊蟲病，或者囊蟲位于第四腦室、小腦上池等神經內鏡難以到達部位的患者。

腦室、腦池型腦囊蟲病易合并腦積水［6，7］。因為囊蟲位于腦室或腦池中，阻斷了腦脊液的循環通路，或因為囊蟲壞死誘發腦室炎或蛛網膜炎癥合并腦積水。對于腦室型腦囊蟲病，美國微生物學會指南建議該類型伴有腦積水時首選神經內鏡手術取

蟲［8］。本組腦室型囊蟲病均選擇在藥物治療前行內鏡下取蟲+ ETV。在藥物治療前取蟲可以減少藥物治療后蟲體死亡導致的炎癥反應，尤其是導水管附近或第四腦室出口附近囊蟲，其死亡導致瘢痕形成可引起中腦導水管狹窄或腦室出口狹窄，加重腦積水。因此，取蟲的同時行ETV可以重建腦脊液循環通路，治療腦積水。術中應行全腦室及基底池探查，以免遺漏因為腦脊液壓力變化而移位的囊蟲［9］。對于第四腦室內囊蟲探查應當格外小心，術前應行頭顱MRI檢查，只有室間孔、導水管擴張或第四腦室管膜沒有強化的患者，方可考慮囊蟲探查及摘除;術中在通過導水管時應避免損傷周圍重要的結構［9］。本組9例首先應用硬性內鏡探查腦室并行ETV和透明隔造瘺，然后應用軟性內鏡進行全腦室探查，軟鏡在探查腦室時可減少對腦組織的牽拉，同時可探查硬性內鏡難以到達的雙側腦室枕角、顳角及第四腦室。但軟鏡成像清晰度低于硬鏡，同時操作通道細長，進出器械及沖水效率低，僅能應用低功率的單極電凝，對于術中出血等特殊情況的處理較為困難，硬性內鏡和軟性內鏡的聯合應用能夠提高手術效率。

截止到2015年2月，本組14例ETV治療中8例效果較好，治療有效率低于ETV治療腦積水手術的總體有效率［10～12］，其中7例累及腳間池和橋前池的腦室、腦池和腦實質混合型囊蟲病患者中僅1例需要再次手術治療，但7例累及腳間池和橋前池的腦囊蟲病患者中有5例需再次手術治療。主要原因是腳間池和橋前池作為第三腦室底瘺口腦脊液流動的主要通道，如有囊蟲存在，容易導致蛛網膜下腔粘連，即使當時囊蟲摘除干凈，但再次粘連的可能性仍較普通腦積水高。因此，對于累及腳間池和基底池的腦囊蟲病，行VP解決腦積水癥狀是可行的，尤其是術前影像學所見腳間池和基底池狹窄甚至閉塞，ETV治療很難有效的患者。對于腦室內粘連的患者，如單純行內鏡手術打通分隔，一旦腦室縮小容易再次粘連，導致手術失敗;應內鏡下摘除囊蟲、打通腦室內分隔，同時在梗阻的顳角和枕角等部位放置分流管。

分流手術并發癥較多，如分流管梗阻、過度引流、裂隙腦室綜合征、硬膜下血腫等。腦囊蟲病患者腦脊液的蛋白水平因炎癥存在而顯著升高，容易導致分流管堵塞。文獻報道，腦囊蟲導致的繼發性腦積水因分流管梗阻需要更換分流管者十分常見，且其50%以上的圍手術期并發癥與更換分流管有關［8］。另外，腦囊蟲病患者因反復發作的炎性反應，導致基底池、蛛網膜下腔閉塞，腦順應性下降，對于顱壓的耐受性差，選用可調壓分流管能提高分流有效率。本組1例曾行VP，更換已堵塞分流管后癥狀好轉。

開顱顯微手術相對簡單，主要風險在于處理第四腦室病變時對腦干的損傷。內鏡下手術的主要風險是血管損傷，如透明隔前靜脈、丘紋靜脈、基底動脈及其分支等，尤其是ETV時可能損傷基底動脈而導致嚴重后果［13～15］。探查第四腦室病變時，內鏡向后方探查，易挫傷室間孔周圍靜脈引起出血。因此，對于需同時行ETV和第三腦室后病變活檢的患者，腦室穿刺點應適當前移，以兼顧ETV和活檢操作。因為腦室炎、腦膜炎的存在，囊蟲與周圍神經、血管等常存在粘連，術中應仔細操作，切不可盲目牽拉分離囊蟲術后所有患者需給予后續藥物驅蟲治療，治療期間蟲體死亡后可引起嚴重的炎癥反應，導致癥狀加重，如頻繁的癲癇發作、顱內壓增高等，需要給予抗癲癇及激素抗炎等對癥治療。

總之，治療腦囊蟲病應根據囊蟲部位及患者臨床、影像學表現個性化地選擇手術方式和治療方案神經內鏡手術治療合并腦積水的腦囊蟲病患者有其獨特的優勢，在對腦室系統及基底池探查取蟲的同時治療腦積水，手術創傷小、恢復快，可減少分流管的放置率，減少手術并發癥的發生。

參考文獻:

［1］高鮮紅，張亞卓，劉丕楠，等.應用神經內鏡手術治療腦囊蟲［J］.中華神經外科雜志，2001，17( 4) : 214-216.

［2］Bergsneider M，Holly LT，Lee JH，et al.Endoscopic managemen of cysticercal cysts within the lateral and third ventricles［J］.Neurosurg，2000，92( 1) : 14-23.

［3］Gupta RK，Hasan KM，Mishra AM，et al.High fractional anisot ropy in brain abscesses versus other cystic intracranial lesions［J］.Am J Neuroradiol，2005，26( 5) : 1107-1114.

［4］Husain M，Jha DK，Rastogi M，et al.Neuro-endoscopic manage ment of intraventricular neurocysticercosis ( NCC)［J］.Acta Neu rochir ( Wien)，2007，149( 4) : 341-346.

［5］Baird RA，Wiebe S，Zunt JR，et al.Evidence-based guideline: treatment of parenchymal neurocysticercosis: report of the Guide line Development Subcommittee of the American Academy of Neu rology［J］.Neurology，2013，80( 15) : 1424-1429.

［6］Cuetter AC，Garcia-Bobadilla J，Guerra LG，et al.Neurocystic ercosis: focus on intraventricular disease［J］.Clin Infect Dis 1997，24( 2) : 157-164.

［7］Proao JV，Torres-Corzo J，Rodríguez-Della Vecchia R，et al.In traventricular and subarachnoid basal cisterns neurocysticercosis: a comparative study between traditional treatment versus neuroendo scopic surgery［J］.Childs Nerv Syst，2009，25( 11) : 1467-1475.

［8］García HH，Evans CA，Nash TE，et al.Current Consensus Guide lines for Treatment of Neurocysticercosis［J］.Clin Microbiol Rev 2002，15( 4) : 747-756.

［9］Cappabianca P，Cinalli G，Gangemi M，et al.Application of neuroendoscopy to intraventricular lesions［J］.Neurosurg，2008，62 ( Suppl 2) : 575-598.

［10］Schroeder HW，Niendorf WR，Gaab MR.Complications of endoscopic third ventriculostomy［J］.J Neurosurg，2002，96( 6) : 1032-1040.

［11］Oertel JM，Baldauf J，Schroeder HW，et al.Endoscopic options in children: experience with 134 procedures［J］.J Neurosurg Pediatr，2009，3( 2) : 81-89.

［12］Beems T，Grotenhuis JA.Long-term complications and definition of failure of neuroendoscopic procedures［J］.Childs Nerv Syst， 2004，20( 11-12) : 868-877.

［13］McLaughlin MR，Wahlig JB，Kaufmann AM，et al.Traumatic bas ilar aneurysm after endoscopic third ventriculostomy: case repor ［J］.Neurosurgery，1997，41( 6) : 1403-1404.

［14］Abtin K，Thompson BG，Walker ML.Basilar artery perforation a a complication of endoscopic third ventriculostomy［J］.Pediat Neurosurg，1998，28( 1) : 35-41.

［15］Lenthall LK，Cinalli G，Rodesch G，et al.Endovascular manage ment of a traumatic basilar tip aneurism following endoscopic ven triculostomy in a child［J］.Interv Neuroradiol，1999，5( 1) :57-60.

收稿日期:( 2015-01-12)

通信作者:王新生，E-mail: xshwang@126.com

基金項目:衛生部科教司衛生公益性行業科研專項資助項目( 200902004)。

文章編號:1002-266X( 2015) 32-0037-04

文獻標志碼:B

中圖分類號:R532.33

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.32.014