負壓封閉引流技術在骨科的臨床應用進展

謝志進，方躍，王彥川

(1.四川大學華西醫院骨科，四川 成都 610021；2.成都市第七人民醫院，成都市腫瘤醫院骨科，四川 成都 610021)

負壓封閉引流技術在骨科的臨床應用進展

謝志進1，2，方躍1*，王彥川2

(1.四川大學華西醫院骨科，四川 成都 610021；2.成都市第七人民醫院，成都市腫瘤醫院骨科，四川 成都 610021)

負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)于1992年由德國烏爾姆大學創傷外科Fleischmann等人首創，最早即應用于骨科創傷的治療。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院裘華德教授于1994年將其從德國引進、改良并發展，其在國內應用已有20年歷史，經過多年的臨床使用，該技術已日臻完善，覆蓋骨科疾病治療的范圍也越來越廣，并且取得了良好的臨床療效，當然，這其中也存在值得改進的地方。現結合國內外的研究進展，就負壓封閉引流技術在骨科的臨床應用作一綜述。

1 適應證和禁忌證

VSD技術在骨科應用廣泛，其適應證包括伴有皮膚缺損的各類創傷，如肢體脫套傷、撕脫傷，伴有軟組織缺損開放性骨折，骨髓炎或急慢性創面感染，難愈性創面及慢性潰瘍，骨筋膜間隔綜合征以及皮膚移植物的固定等方面。近年來，隨著廣大臨床醫師的不斷拓展，筆者也看到了該技術在骨科深部感染、Morel-Lavallée損傷、壞死性筋膜炎、創傷性滑囊炎、痛風、截肢及皮瓣轉移等方面逐步開展應用，但在各類活動性出血創面、凝血功能嚴重異常者以及惡性腫瘤仍應視其為禁忌證。

2 VSD在骨科的應用

2.1 四肢皮膚軟組織缺損及修復 這是VSD在骨科最早的應用方向，也是該技術帶給骨科醫生和患者最大的福音。從目前的研究來看，不管是急性還是慢性皮膚軟組織缺損，VSD均有益于創面的閉合[1，2]。Hou等[3]學者發現，在Gustilo ⅢB型脛骨開放性骨折患者通過前期VSD治療后可減少皮瓣修復的面積；許光耀等[4]則認為，一期固定術聯合VSD引流術治療伴有嚴重軟組織損傷的開放性骨折，具有引流充分、感染率低、肉芽組織生長快的特點，能有效解決骨折固定和感染之間的矛盾，是一種簡單、經濟、有效的方法；Halvorson等[5]通過28 例兒童開放性骨折患者的治療，發現負壓封閉引流技術可有效減少骨折感染發生率，并認為這種方法在兒童開放性骨折的治療中值得推廣。修復方面，謝志進等[6]報道22 例四肢皮膚撕脫傷患者，行撕脫皮膚回植的高分子泡沫材料覆蓋負壓封閉引流治療，21 例有效病例創面均獲得治愈，無截肢發生，臨床療效滿意；Cherubino等[7]通過負壓封閉引流技術及二期植皮成功治療了2 例肢體大面積脫套傷患者；Eo等[8]學者則在使用人工真皮技術修復缺損創面時結合了負壓技術而使得人工真皮的活化提速；當有復雜傷口的患者存在明顯手術禁忌證時，VSD技術可能就成為骨科醫生的最佳且唯一選擇了[9]。

2.2 急慢性感染創面 各種感染性創面是骨科常見問題，引流為其基本原則。傳統方法通過換藥將創面(創腔)內的壞死組織及分泌物排出，局部以高滲液體刺激肉芽生長，而對于復雜創面傳統方法則療效欠佳，已有多項研究證實了在治療感染性創面方面VSD較傳統方法的優勢明顯。張桃根等[10]認為，在股骨骨折內固定術后感染的治療中應用VSD技術可部分避免內植物的取出；Tan等[11]對比35 例VSD治療成人骨髓炎和傳統方法治療的33 例患者，認為負壓封閉引流技術更有優勢，它可以促進肉芽組織形成，清除細菌滋生，并減少對肌皮瓣轉移的需求。對于一些少見的感染，如壞死性筋膜炎，Novelli等[12]認為，VSD可以幫助創面早期愈合。而對于在臨床工作中比較棘手的跟骨骨折術后切口感染、壞死情況，通過VSD技術可以使之得到良好的解決[13]。

2.3 潰瘍及難愈性創面 皮膚潰瘍分為糖尿病性潰瘍、靜脈性潰瘍、感染性潰瘍、外傷性潰瘍以及一些其他疾病導致的潰瘍。研究表明在使用VSD技術之后，VSD組達到相同的治療終點所需的時間顯著較常規治療組縮短。Karatepe[14]通過67 例糖尿病足患者的對比觀察認為VSD能有效治療糖尿病足慢性潰瘍，改善患者生活質量；劉寧等[15]認為，經VSD治療1～4個療程后所有糖尿病足創面均出現新鮮肉芽組織，殘余壞死組織消失，這提示VSD治療對慢性糖尿病足潰瘍創面肉芽組織生長具有明顯促進作用；Huljev[16]經對比研究后得出的結論，和其他保守治療方式相比，負壓封閉引流技術能有效縮短慢性潰瘍的治療周期；劉武夷等[17]對難以愈合的骶尾部Ⅳ期壓瘡使用VSD后最終達到了治愈。這些治療經驗都為骨科同行提供了良好的借鑒。

2.4 急性筋膜間室綜合征 急性筋膜間室綜合征是四肢骨折的嚴重并發癥，一旦確診就需要立即切開減壓，減壓后的創口滲液量往往較多，常需頻繁換藥，增加了患者換藥時的痛苦和治療時間，也給創口感染帶來了潛在的危險。Yang[18]對比了小腿急性筋膜間室綜合征患者采用標準雙切口四間室減壓后分別進行VSD和傳統方法的后期治療的效果，發現VSD組的切口關閉時間可明顯縮短(VSD組6.7 d，傳統方法組16.1 d)；在治療“5·12”汶川大地震中的急性筋膜間室綜合征患者時，華西醫院通過使用VSD技術迅速消除了患者傷肢的腫脹，減輕了傷肢疼痛，也使傷肢的功能得到了良好的恢復[19]，目前的研究表明：VSD能有效吸出滲液，保護創面，控制感染，為二期閉合創造了良好的條件。

2.5 拓展應用 隨著VSD技術的不斷改進成熟以及廣大醫務工作者的不懈探索，近年來該技術的應用領域不斷擴大。鄭亞東等[20]認為對于胸腰椎后路內固定術后早期的深部感染，應用敏感抗生素徹底清創并結合負壓封閉引流可以有效控制感染，有利于傷口的早期愈合；徐棟梁等[21]對髖、膝部人工關節術后深部感染患者采用清創后VSD引流治療13 例，其中10 例感染控制效果良好，使假體得到了保留；Wei[22]在骨盆骨折合并Morel-Lavallée損傷患者的治療中一期進行骨折內固定并通過VSD技術治療Morel-Lavallée損傷取得良好療效，而在截肢治療時使用VSD技術則可增加殘端一期愈合的成功率[23]；Walter等[24]則將該技術應用于鷹嘴和髕骨感染性滑囊炎，獲得了很高的患者滿意度；而趙巨偉等[25]將VSD結合微創小切口技術治療創傷性滑囊炎在短期內即獲得了滿意療效。

3 VSD的特點和優勢

VSD是應用醫用泡沫材料包裹多側孔引流管，再通過黏貼性薄膜與負壓源形成的封閉引流系統，負壓可被均勻地分布在醫用泡沫材料上，對創面產生引流與封閉的效果。Malsiner 等[26]試驗證實，對于慢性創面，VSD能提高創緣及創底的毛細血管數目，一個治療周期可最多增加一倍。李靖等[27]則認為，VSD不但可增加創面血管數量，還能引起創面毛細血管管徑增大，血流加快，并刺激毛細血管出芽和內皮細胞增生。湯蘇陽等[28]證實，VSD能增加周圍神經末稍在創面中分泌的神經肽類SP和P物質等，促進表皮細胞生長因子表達，從而加速創面愈合。另外，Pollak[29]研究表明，應用VSD技術后可顯著降低創傷患者急性筋膜間室綜合征和繼發感染的發生率，降低植皮必要性。由此可見，負壓封閉引流技術既能及時有效的清除滲液，減少毒素再吸收，還可縮小創面，消滅死腔，同時還能改善局部血液循環，減輕或者消除水腫，促進肉芽組織生長，加快創面愈合，而封閉技術又可最大程度避免院內交叉感染發生，通過持續負壓可增加局部灌注，形成良好的肉芽組織，增加創面抗感染能力[30]。另外，新型銀離子泡沫負壓封閉引流裝置的出現使得該技術的控制感染能力得到了進一步提高[31]。上述優點使得負壓封閉引流技術在臨床實踐過程中有了更多的用武之地。

4 需注意的問題

雖然負壓封閉引流技術優勢明顯，但在其使用過程中仍有一些問題需引起我們的重視。例如負壓裝置的密封性應保持完好，避免外界細菌侵入造成醫源性污染。針對不同創面，臨床上應根據具體情況區別設置負壓值：當創面組織較致密如肌肉、筋膜時，應該選擇較高的負壓設置(-40～-60 kPa)，而對于較疏松的創面組織(如皮下脂肪創面)，應選擇較低的負壓設置(-20～-40 kPa)，同時保持負壓恒定；在臨床實際應用時應注意避免壓力值設置過大抑制創面血流，從而造成組織壞死的情況發生。使用VSD后由于早期創面滲出物多，富含蛋白膠體物質，黏滯度高，易滯留泡沫敷料的微孔中，并在持續負壓作用下容易風干結痂，造成堵管，為后期護理帶來困難。現在越來越多的學者認識到沖洗的重要性。朱躍良[32]建議用肝素生理鹽水對三通的堵管進行沖洗，謝志進[6]則建議用肝素生理鹽水對引流創面進行間斷沖洗，達到通暢引流才能最大限度發揮該技術的優勢。在并發癥方面，有學者曾報道1 例因開放性腓骨骨折應用VSD技術治療22 d后，出現脛前動脈受侵蝕而出血的病例[33]；另有Chester等[34]報道1 例因腹股溝淋巴結清掃術后創面開裂而應用VSD技術后發生了厭氧菌感染病例，該作者由此推斷VSD技術的封閉環境可能會促進厭氧菌生長；Perceau[35]也認為使用VSD治療小腿慢性潰瘍應警惕其復發的情況；Hou則認為在Gustilo ⅢB型脛骨開放性骨折患者治療時若VSD使用時間超過1周，創面感染和截肢的概率反而可能增大[3]。Wiwanitkit[36]提出雖然有許多報道提及VSD的優勢，但Meta分析卻顯示了它的一些弱點，這可能與試驗受試者的入選標準以及手術效果判斷標準的選取不一有關，因此，在VSD的治療過程中很多方面仍需要得到進一步的研究。

5 結論與展望

自負壓封閉引流技術出現后，其作為一種安全有效的新型實用技術確實為骨科醫師解決了很多棘手的臨床難題，深受眾多骨科醫生偏愛。但仍需強調的是，該技術僅是局部治療方法之一，不能替代整體治療方案。VSD的使用必須由受過正規培訓的專業人員操作，不正確的應用方法還可能適得其反[37]，更不能將該技術無限制的推廣。雖然該技術已被證實成本效益更高[38]，但也不能因此而額外增加患者經濟負擔，要注意結合實際情況靈活運用，效果不佳時要認真分析具體原因，在及時總結并不斷完善后才能獲得最佳效果。隨著VSD各項技術的不斷發展，筆者有理由相信它能解決更多的臨床難題。

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1008-5572(2015)02-0144-04

R687.3

A

2014-07-30

謝志進(1975- )，男，副主任醫師，四川大學華西醫院骨科，610021。

*本文通訊作者：方躍