一例院內中藥制劑中毒的思考

孫 靜 中國中醫科學院

望京醫院感染性疾病科(北京 100102)

一例院內中藥制劑中毒的思考

孫 靜 中國中醫科學院

望京醫院感染性疾病科(北京 100102)

筆者曾救治一例因過量服用中藥復方制劑后出現嚴重臨床表現的患者。在毒源檢測未取得證據前，患者家屬因故要求離院，但從發病學、發病后表現及相關理化檢查結果，診斷“中草藥復合中毒”具備臨床條件。本文擬在報告病例、回顧救治過程的同時，對存在的問題和現象展開思考。

1 病例簡介 1.1 一般資料 患者張某，女，31歲，外地在京務工人員。以“雙上肢抽搐7 h，昏迷5 h”為主訴，于2007年11月14日5時20分由“120急救車”送入我院急診。現病史：發病前一日22時許，患者因生氣后一次性吞服抗風濕中成藥膠囊80余粒，約1 h后出現雙上肢抽搐，并見嘔吐，繼而意識漸進障礙。期間，家屬數次喂服溫開水，未喂服其他藥物及食物。患者于服藥后7 h被送至我院急診。既往史：一月前因指關節疼痛在河南某縣風濕專科醫院就診，近一月持續口服該院自擬抗風濕制劑(名不詳，內含“馬錢子、川烏、草烏、細辛、威靈仙、甘草”等成分，用法：每日三次，每次2～3粒)。否認心腦血管病史、外傷手術史及癲癇史，理化中毒及傳染病史。

1.2 救治情況 急診洗胃過程中，患者出現呼吸心跳驟停，即行床旁心肺復蘇術，并經氣管插管、機械通氣輔助呼吸等措施后，患者呼吸、循環逐漸穩定，但處于昏迷狀。格拉斯評分(GCS)4分，遂轉ICU進一步救治。

1.3 入ICU后主要癥狀、體征 體溫39.2℃，心律116次/min，血壓96/68 mmHg。雙瞳孔等大等圓，直徑約4 mm。對光反應遲鈍，球結膜輕度水腫。雙肺少量痰鳴音，心率快，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部未見異常。神經系統：肌張力增強，雙上肢呈屈曲狀，雙下肢過伸，四肢腱反射活躍，錐體束征未引出。

1.4 實驗室結果 血常規：白細胞15.51×109/L，中性粒細胞34.12%。血生化陽性值：尿素氮：7.1 mmo/L，血肌酐：92.30 umol/L，K+7.76 mmo/L，Na+172.0 mmol/L，Cl-132mmol/L，血清膽堿酯酶：5620.00 U/L。動脈血氣分析：pH 7.372，二氧化碳分壓24.7 mmHg，氧分壓152 mmHg，SO299.0%，HCO3-14.3 mmol/L，堿剩余-11 mmol/L。心電圖：竇性心動過速。

1.5 治療經過 持續CRRT治療，同時予補液、平衡電解質，升壓、脫水、利尿，解痙，抗炎，預防感染，腸內營養等藥物治療。11月18日家屬因故放棄救治后離院。離院前，患者昏迷，無自主呼吸，多器官功能障礙。

2 討 論 患者發病前有情志相激誘因；有一次性過量服藥史，所服藥物毒副作用均有抽搐、嘔吐、昏迷等主要發病后表現；服藥前與家人飲食同源，家人無類似癥狀發生；家屬否認患者有其他可疑藥物服用史。據以上，可初步診斷口服藥物中毒。中毒物以中藥復合成分可能性大。患者本次發病前1個月持續口服該抗風濕中成藥，從服藥時間及藥物代謝途徑考慮，所服藥物具有一定的蓄積性。

發病后延誤救治是病情惡化并心臟驟停的根本原因。患者出現早期中毒癥狀后，家人不但未及時送醫院救治，期間反而數次喂服溫開水若干，有進一步加快毒素吸收的可能。期間患者在家中滯留近7 h，錯失了寶貴的救治時間窗。

因技術原因，患者入院后我們未能及時做出毒物檢測，診斷證據缺乏實驗室支持。中草藥復合成分中毒的診斷來自臨床排他，家屬否認患者既往癲癇、帕金森及心、腦血管疾病史；近年來無動物咬傷及外傷史，發病前無其他前驅癥狀和體征。臨床可除外狂犬病毒及破傷風病毒感染可能。

本例患者所服制劑中含有馬錢子、川烏、草烏、細辛、威靈仙、甘草等成分中成藥(具體劑量不詳)。從中藥配伍功效分析，藥物配方結構尚合理，應具有祛風濕、通經絡的作用。

《中華人民共和國藥典》明確記載：川烏、草烏性味均為辛、苦、熱、大毒，制川草烏日用量：1.5～3g,宜先煎。馬錢子味苦、寒、大毒，炮制后入丸、散服用，日用量0.3～0.6g。細辛性味辛、溫，內服日用量1～3g。

川烏、草烏所含烏頭堿是其主要的毒性成分。毒理研究表明：烏頭堿具有先興奮后麻痹膽堿能神經和呼吸中樞，臨床表現為膽堿能神經M樣癥狀和N樣癥狀[1,2]。烏頭堿對延髓的迷走神經作用較強，可直接作用心臟，導致心率變慢、心率不齊、血壓下降，最終因呼吸麻痹和中樞抑制而死亡。川烏中毒后主要表現有[3,4]：①神經系統：口舌、四肢及全身發麻，有緊束感，煩躁不安，頭痛，意識障礙，陣發性抽搐等；②消化系統：惡心、嘔吐、流涎、腹痛、腹瀉；③心血管系統：心律失常、血壓下降、甚至心搏驟停；心電圖可見早搏，心動過速，結性心動過緩，束支傳導阻滯，心室纖顫等；④呼吸系統：劇咳，呼吸不規則，頻率及深度增加，繼之呼吸減慢及麻痹；⑤其他：四肢厥冷，冷汗，面色蒼白及紫紺等。草烏中毒癥狀與川烏相似，嚴重者意識障礙，呼吸困難，手足抽搐，大小便失禁；可見血壓、體溫下降。心電圖呈室上性或室性期外收縮，房室傳導阻滯等，中毒過深或搶救不及時者多因心力衰竭或呼吸衰竭而死亡[5]。

馬錢子其主要成分為番木鱉堿[6]。番木鱉堿對整個中樞具有興奮作用，其藥代動力學研究：馬錢子中毒吸收快，排泄慢，有蓄積作用[7]。馬錢子服藥4 d以上即可出現蓄積，中毒量的馬錢子可使大腦皮層發生各種時相狀態(均等相、反常相、抑制相)并發生超限性抑制，導致脊髓反射性興奮顯著亢進，使全身肌肉強制性痙攣，嚴重的導致呼吸肌痙攣窒息死亡[8]。此外，馬錢子也可直接損害腎小管上皮細胞導致急性腎功能衰竭[9]。番木鱉堿可導致近曲小管功能障礙，使腎小管上皮缺血、缺氧而壞死[10]。細辛所含黃樟醚可致血壓升高，以及嘔吐、煩躁、大汗[11-12]。嚴重者可見意識障礙、頸項強直、牙關緊閉、角弓反張、四肢抽搐。中毒深者常因呼吸麻痹而死亡。

據以上文獻研究，結合患者服藥情況及發病后癥狀、體征，我們初步分析認為，導致該例出現患者嚴重中毒反應的藥味以川烏、草烏、馬錢子、細辛為主，其中又以馬錢子中毒致死可能性為大。因患者所服藥物未標出成分藥味的具體劑量，通過服用方法推算出患者服用藥量超過正常服用最大量的9倍。因無法得知該中成藥藥味的具體劑量，未能推算出患者所服藥味的中毒量。

[1] 黃茂芹.中草藥的腎毒性淺談[J].實用中西醫結合雜志，1995，8(3)：155.

[2] 黃麗英.血液灌流聯合血液透析治療重癥烏頭堿中毒18例[J].醫學信息，2011，6(24)：119.

[3] 劉因華，趙 遠，郭世民．淺談烏頭類藥物的中毒機制、搶救治療及合理利用[J].云南中醫中藥雜志，2007，28(2)：47.

[4] 成 洪，王 錚. 中西醫結合救治烏頭堿中毒24例[J]. 中國中醫急癥，2007，16(11)：1416-1417.

[5] 王荊民，熊萬勝. 中西醫結合救治烏頭堿中毒致心律失常療效觀察[J]. 現代中西醫結合雜志，2011，20(27)：3438-3439.

[6] 鄢英慧，邱水生，武金龍.馬錢子中毒反應87例回顧性分析[J].海峽藥學，2010,22(12)：303-304.

[7] 王曉崴，龔千鋒. 馬錢子的炮制沿革、藥理作用及安全性的研究進展[J]. 江西中醫藥，2013, 44(3)：70-72.

[8] 賈旋旋，李 文，李俊松，等. 馬錢子的毒性研究進展[J]. 中國中藥雜志，2009,34(18)：2396-2399.

[9] 林明俠.馬錢子的量效關系與毒性研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2002,5.

[10] 李玉萍，馮 翰，李秋紅，等.馬錢子散的配伍減毒增效實驗研究[J]．遼寧中醫雜志，2008，35 (10)：1554.

[11] 梁學清，李丹丹.細辛藥理作用研究進展[J]. 河南科技大學學報 (醫學版)，2011,29(4)：318-320.

[12] 袁曉琴，孫連芬．細辛的鎮痛作用及作用機制究[J]．遼寧中醫藥大學學報，2009，43 (5)：72-75.

(收稿2015-01-15；修回2015-02-06)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.07.075