宋鷺冰治療冠心病臨床經驗探討*

王玉玨 曾 芳 梁繁榮

成都中醫藥大學針灸推拿學院(成都610075)

·醫案醫話·

宋鷺冰治療冠心病臨床經驗探討*

王玉玨 曾 芳 梁繁榮△

成都中醫藥大學針灸推拿學院(成都610075)

宋鷺冰，字瑾瑜，生于光緒三十一年(1905年)，卒于1985年，四川省三臺縣潼川鎮人，成都中醫藥大學教授。宋老于醫學一門孜孜以求，數十年如一日，常手不釋卷，對中醫經典文獻諳熟在心，臨證胸有定見，故取效若神，特別對于溫病學派理論更是深入研究，梳理脈絡，積極倡導匯通傷寒、溫病理論，共建中醫外感熱病學體系。德高是范，宋老不但醫術精湛，而且是一位蒼生大醫，20世紀六七十年代，四川省出現鉤端螺旋體病流行，宋老不避危險，投身一線，運用中醫藥理論活人無數，后又力主研究古代瘟疫學理論，形成了川派比較有影響的學院瘟疫學派。其弟子將宋老理論和臨床經驗整理成《宋鷺冰溫病論述及疑難雜證經驗集》一書。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈(冠脈)發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，也稱缺血性心臟病[1]。本病多發于40歲及以上成人，男性發病早于女性，近年來發病呈年輕化趨勢，已成為威脅人類健康的主要疾病之一。以發作性胸痛為主要臨床表現[1]。隸屬于中醫胸痹、心痛范疇。宋鷺冰教授對冠心病的治療有顯著的療效，研讀宋老治療該病的醫案后，筆者總結出宋老治療該病二法，以饗讀者。

《內經》云：“心主身之血脈。”血脈是中醫特有的概念，它包括營血和衛氣，因為“營在脈中，衛在脈外”，營血的運行依賴衛氣的溫運，而衛氣的如常則需要營血的濡潤，營衛諧和，則血脈流利，周身得以溫養。而這些都由心所主，或者衛氣虛寒，或者營血瘀滯，均可導致氣血不能通調，“不通則痛”，所以胸痹、心痛等病的關鍵是氣血不通。究其所以然，不外虛實兩個方面，而宋老治療胸痹亦以虛實為綱，注重調和氣血，化瘀通脈。

1 實證以桂枝湯為法 喻昌說桂枝湯“外可解肌和營衛，內可化氣調陰陽”。解肌和營衛指既可辛溫解表治療表受風寒之表虛證，又可調和營衛治療自汗、盜汗等癥。化氣調陰陽，當指通過調理臟腑陰陽，恢復臟腑氣化功能，如以小建中湯調理脾胃陰陽促其氣化而治療虛勞，以桂枝加龍骨牡蠣湯調理腎之陰陽，兼以鎮攝固澀而治療失精、夢交等癥。但總的來講，桂枝湯既可理氣又可和營，是調和營衛氣血的良方，如《金鑒》說桂枝湯“為仲景群方之冠，乃解肌發汗，調和營衛之第一方也”。而胸痹常責之于氣血不能通調，特別是針對胸痹的實證—氣滯血瘀型，宋老以桂枝湯為基礎方加味治療，取得療效。

實證胸痹常可見到胸前區脹悶疼痛，發時可見左肩臂酸痛，項痛，納眠差，自汗，舌淡，或紫，脈沉細澀等癥。宋老在桂枝湯的基礎上，重加活血化瘀之品，如丹參、川芎、姜黃、紅花、降香，項臂酸痛常加入葛根以助陽生津，流通血脈，眠差則加入酸棗仁、柏子仁等，氣虛可加入黃芪、甚則生脈散等味。如下案例所示[2]：

姚某某，女，46歲，工人。初診：1981年3月21日。自訴從1971年起左胸憋悶疼痛，當地醫院診斷為冠心病、心絞痛。于1976年后病情加重，現在胸前區悶脹掣痛，喜按，伴心慌、心悸，發時左肩背酸痛，不能上舉。頭暈、項強，肩背麻木，納差眠少，自汗，苔白質淡，脈沉澀。證系寒滯胸陽，心血痹阻，擬溫陽散寒，活血通絡，桂枝加葛根湯加味。葛根24g,桂枝、白芍、郁金、川芎、生姜各10g,丹參18g，降香4.5g，大棗3枚，姜黃、甘草各6g(6劑)

二診：藥后全身出黏涎熱汗，人也輕快很多，胸痛、心悸、心慌均止，肩臂強痛大減。原方再加益氣活血通絡之品。葛根、黃芪、雞血藤各24g，桂枝、赤芍、生姜各10g，丹參18g，棗仁12g，大棗3枚，甘草6g

上方1月內共服18劑，胸前疼痛未在發生，肩臂活動自如，已無酸痛，項強消失，停藥。

本案中宋老以桂枝辛散溫通衛陽，生姜辛溫佐桂枝以通陽；白芍酸寒入營，大棗甘溫，和芍藥以養血和營，共成調和營衛氣血的基礎方。又加入郁金、姜黃、川芎、丹參、降香以活血通脈，葛根功能升津舒筋，甘草調和諸藥。服用6劑后，營衛諧和，氣血通調，故汗出身輕，諸癥大漸，后再此方基礎上稍佐益氣、通絡、安神之劑而收工。

2 虛證以生脈散為法 生脈散原為治療暑邪傷人，氣陰兩虧之方，如徐洄溪云：“此傷暑之后，存其津液之方也”，又如薛生白《濕熱病篇》[3]“暑月熱傷元氣，氣短倦怠，口渴多汗，肺虛而咳者，宜人參、麥冬、五味子等味”，該方功能益氣養陰，充津復脈，如《醫方集解》說：“人有將死脈絕者，服此能復生之，其功甚大”，故名生脈散。而宋老依據心主血脈，針對臨床上氣血虧虛，血脈不利的胸痹，常以此方加味治療獲得良效。

虛證胸痹除可見到胸脹悶疼痛等胸痹特征性的表現外，常可見到一派氣血虧虛的表現，如氣短聲低，倦怠懶言，畏寒肢冷，動則諸癥加重，頭暈、心悸，眠差，舌淡胖苔白，脈沉澀等癥。宋老以生脈散為基礎方以益氣養血通脈，氣虛較甚常加黃芪、紅參等，陽虛可加制附片，血瘀常用丹參、紅花、桃仁、三七粉、降香、血竭等，血虛加當歸、龍眼肉，心悸、多夢常用龍骨、牡蠣，有痰加遠志等味，失眠則酸棗仁等可加入。總之以益氣養血，和營通脈為度。如下案所示[2]。

解某，男，61歲，離休干部。初診：1981年9月11日。自訴4年前在首都開會，勞累緊張過度，突發心前區及胸骨正中絞痛，伴嚴重壓迫和窒息感，血壓下降，送北京某醫院救治，診斷為冠心病、心絞痛、心肌梗塞，經救治后好轉。出院后大發作2次，小發作不斷。近半年來，發病日趨頻繁，雖經多種西藥治療，收效不大，服中藥200余劑，亦無好轉。目前心絞痛每3～4天即發作一次，持續3～5min。平時胸部憋悶壓迫，梗塞不舒，稍用力或激動躁擾，立即引起發作，胸膺刺痛，掣引肩背，面色蒼白，痛時大汗淋漓，四肢發冷，以手捂胸不敢出大氣。言語氣息低微，步行不及百余米即需坐憩。形體虛腫，納少眠差。脈沉細澀，舌淡，苔白少津。證屬氣液虧虛，心脈瘀阻，治以益氣養心，通瘀宣痹。生脈散加味。

紅參6g(另煎兌沖)，生黃芪、丹參各24g，棗仁12g，麥門冬、北五味、桃仁、川紅花、薤白各10g ，降香6g。

二診：9月23日。服上方10劑(停服其它西藥)，胸悶、壓迫、梗塞之感霍然消除，頓覺氣爽神增，全身輕松。10余天來心絞痛未發作，能步行3華里，不歇氣而無不適。方既得手，改作散劑繼進。 紅參、麥門冬、三七粉、丹參各30g，炒蒲黃、五靈脂各15g，血竭10g ，川芎18g 共碾細末，裝瓶，每日早、晚備服5～10g，并囑病人靜心調養，忌勞倦，節飲食，調理月余即康復。

此案宋老即以生脈散益氣養陰充脈為基礎方，患者氣虛較甚，故用紅參加入黃芪甘溫益氣，丹參、紅花、桃仁、降香活血通脈，棗仁養血安神，薤白宣陽通滯。10劑后癥狀大減，后以此方加減為散調理而愈。

小 結 總之，宋老將胸痹定位在心，臨床治療側重于調和氣血以通脈止痛，實證以桂枝湯調和營衛，虛證則用生脈散以益氣養陰，均重加化瘀通脈，俾氣血和暢，營衛周行無滯，則病自痊。

[1] 葛均波,徐永健.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2013 :227-228.

[2] 何德鯉,趙立勛.宋鷺冰溫病論述及疑難雜癥經驗集[M].成都：四川科學技術出版社，1992：186-193.

[3] 張志斌,劉 悅.溫熱濕熱集論[M].福州：福建科學技術出版社，2010：170.

(收稿2015-01-10；修回2015-02-20)

*國家重點基礎研究計劃(973計劃)項目(2012CB518501)

國家自然基金面上項目(81273854)

△通訊作者

R249.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.07.073