王素芝治療風濕寒性關節痛的經驗

徐鵬剛 劉 煥

西安市第五醫院(西安710082)

王素芝治療風濕寒性關節痛的經驗

徐鵬剛 劉 煥

西安市第五醫院(西安710082)

目的：探討陜西省名老中醫王素芝治療風濕寒性關節痛的臨床經驗。方法：跟師學習，收集整理其醫案、臨床心得，歸納總結。結論：風濕寒性關節痛多因氣血兩虛、陽氣不足、營衛失調、風寒濕邪乘虛侵襲所致，屬本虛標實，多屬寒證，王素芝主任醫師將本病分為風寒痹濕阻證、氣血兩虛證及脾腎陽虛證三個證型辨證施治，治療主張扶正祛邪，扶正為主，從脾腎論治，久病多郁，用藥兼顧疏肝解郁，并結合心理疏導。

王素芝主任醫師為陜西省名老中醫，全國第五批老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師，2014年全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目專家，從事中醫風濕病臨床、教學和科研工作40余年，在診治風濕病方面有豐富的臨床經驗及學術見解，筆者有幸跟師學習，現將其診治風濕寒性關節痛的臨床經驗總結如下。

1 風濕寒性關節痛的認識 風濕寒性關節痛(簡稱風關痛)是風濕科常見病、多發病，由我國著名風濕病專家王兆銘命名[1]。本病屬中醫“痹病”范疇，是一個獨立的疾病，是指感受風濕寒邪所引起的肌肉、關節疼痛為主要表現的疾病[2]。臨床表現為肌肉關節疼痛、僵硬、麻木不適，關節無發紅、腫脹、灼熱及活動受限，遇寒冷或天氣變化病情加重[3]，不引起關節變形、功能受限的良性關節痛。本病發病率很高，尤其是高寒地區或寒濕之地工作的人群中發病率更高，患者極其痛苦，嚴重影響生活質量[4]。應用抗炎鎮痛藥物效果卻不理想[5]。實驗室檢查C反應蛋白、血沉、類風濕關節炎相關抗體、抗核抗體、自身抗體、影像學檢查等均正常，王素芝主任醫師強調明確診斷該病要中西醫結合，須除外類風濕關節炎、強直性脊柱炎、干燥綜合征、骨關節炎等其它風濕免疫性疾病。

2 病因病機的認識

2.1 病因 王素芝主任醫師認為：風關痛為素體陽氣不足，或婦女產后體虛，氣血兩虛，營衛失和，風寒濕邪乘虛侵襲，邪氣痹阻肌肉關節經絡而發本病。

2.1.1 氣血兩虛：平素體弱，氣血不足，或婦人產后體弱，氣血兩虛，經脈空虛，風寒濕邪乘虛而入，痹阻于經脈，導致氣血流通不暢，發為本病。

2.1.2 陽氣不足：陽氣主溫煦衛外，“清陽實四肢”，陽氣充足，經脈充養，則陰寒不生。常因稟賦不足，后天調攝適宜，陽氣不足，陰寒之邪內生，“陽虛則寒”，風寒濕邪乘虛侵襲，經絡痹阻，氣機不暢，發為本病。

2.1.3 營衛失調：營行脈中，衛行脈外，陰陽相貫，氣調血暢，濡養四肢百骸、臟腑經絡，營衛和調，衛外御邪，若營衛不和，邪氣乘虛而入，發為本病?！端貑枴け哉摗分赋觯骸澳嫫錃鈩t病，從其氣則愈”。衛氣虛弱，不能衛外固表，腠理不密，易為風邪所襲，可見惡風，易感冒。表虛不固，營陰不能內守，津液外泄，則常自汗。

2.1.4 風寒濕邪侵襲：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”(《素問·痹論》)風寒濕邪痹阻，閉阻肢體關節經絡，使氣血運行受阻，流通不暢，不通則痛，故而出現肢節疼痛。風為陽邪，善行而數變，風邪較盛，則表現為游走疼痛；寒為陰邪，其性凝滯，主收引，寒氣勝者，氣血凝滯不適，發為痛痹，表現為關節冷痛，畏寒喜溫；濕為陰邪，重濁粘滯，阻礙氣血運行，故患者可出現肢體重著、僵硬不適。

總之，風濕寒性關節痛內因正氣不足，包括氣血兩虛、陽氣不足，營衛失和等；外因風寒濕邪侵襲，內外合邪，發為此病。

2.2 病機及預后 風關痛多屬本虛標實，虛實夾雜，多屬寒證，《素問·痹論》“其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。本病是由于正氣不足，風寒濕邪乘虛侵襲，合而為痹，痹阻于肌肉經絡引起局部氣機阻滯，經氣運行不暢，而出現頸肩、腰背、四肢肌肉關節疼痛、僵硬、麻木不適等癥。痛劇者可引起關節屈伸不利，甚至活動受限，但一般不會引起關節畸形、活動受限，病情發展，可出現骨質增生，可能發展成骨關節炎。

3 辨證分型 王素芝主任醫師習慣將風關痛分為三個證型辨證施治：即風寒濕痹阻證、氣血兩虛證及脾腎陽虛證。

3.1 風寒濕痹阻證 證候：肢體關節冷痛沉重，或肢體麻木，痛處游走不定，逢陰雨天氣加重，惡風畏寒喜溫，舌淡苔白。治法：祛風除濕，溫經散寒。方藥：蠲痹湯(《楊氏家藏方》)加減。羌活、防風、川芎各10g，獨活8g，青風藤、當歸、白芍各15g，片姜黃12g，生黃芪20g，炙甘草3g。加減：風偏盛加秦艽10g；寒盛痛劇，加附片、桂枝各10g，細辛3g；濕盛，加蒼術10g，薏苡仁30g；偏上肢、腰背痛，重用羌活、片姜黃各15g，加威靈仙15g；偏下肢痛，重用獨活12g，加川牛膝10g。

3.2 氣血兩虛證 證候：肢體關節肌肉酸痛無力，或肢體麻木，僵硬不適，關節屈伸不利，勞累或受涼后加重，伴神疲乏力，自汗怕風，面色少華，心悸氣短，舌淡苔白，脈細弱。治法：益氣和營，蠲痹通絡。方藥：三痹湯(《婦人大全良方》)加減。生黃芪20g，黨參、當歸、川續、杜仲、川牛膝、防風、秦艽、羌活各10g，茯苓15g，生地黃、白芍各12g，獨活8g，川芎、桂心各6g，細辛3g，炙甘草5g。加減：疼痛較劇者，加川烏3g、制延胡索、五靈脂各15g，以疏風通絡，活血止痛；寒邪偏盛，畏寒較重，加附片、干姜各10g，以溫陽散寒；濕邪盛，肢體沉重，去生地黃，酌加蒼術10g，薏苡仁20g；氣虛重，加大生黃芪、黨參用量，另加黃精15g；血虛重，加大生地黃、當歸、白芍用量，另加雞血藤15g，久病精神抑郁，情緒不寧，酌加郁金15g、香附10g等以疏肝解郁。

3.3 脾腎陽虛證 證候：全身關節肌肉冷痛，形寒肢冷，面色蒼白，神疲蜷臥，腰膝酸痛，自汗，口淡不渴，喜熱性食物，或腹脹便溏，小便清長，舌淡而潤，脈沉遲。治法：溫陽散寒，通絡止痛。方藥：附子湯加味。淡附片先煎10g，茯苓、白芍、黨參各15g，炒白術、生黃芪各20g，仙靈脾12g，炙甘草5g。加減：陽虛寒盛者，酌加細辛、川烏各3g，仙茅、肉蓯蓉、巴戟天各10g。

4 治療大法

4.1 扶正祛邪，扶正為主 風關痛因正氣不足，風寒濕邪乘虛侵襲，合而為痹，所以治以扶正祛邪。正虛為本，立足于扶正固本，兼以祛邪。不扶正，僅祛邪，徒傷正氣。扶助正氣，包括補益氣血、溫養陽氣、調和營衛，使氣血陽氣充足，營衛調和，正氣恢復，則風寒濕邪氣易于祛除。王老強調治療以扶正為主，祛邪為輔，扶正不戀邪，祛邪不傷正。

4.2 從脾腎論治，重視先天后天 王老主張本病從脾腎論治，重視先天腎陽和后天脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源，正氣不足是痹病發病的內在因素，起決定性的作用，正氣不足主因脾胃虛弱，脾胃健旺，正氣不虛，痹病易于康復而不易反復發作[6]。臨床上通過健脾胃，以培補氣血，針對氣血不足的病因治療。腎為先天之本，腎陽為一身之元陽，腎陽不足，下元虛冷，寒濕之邪乘虛侵襲，“陽虛則寒”。“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上衛外者也?！?/p>

4.3 久病多郁，用藥兼顧疏肝解郁，結合心理疏導 肝主氣機，肝主情志，先生認為：風關痛肝虛肝郁不能忽視，未病前有肝郁，病后因“久病致郁”，所以多加郁金等疏肝解郁藥物，有利于病情的好轉，還需作心理疏導心理治療。

5 典型病案 梅某，女，43歲，門診號1463874，2013年3月10日初診，主因“四肢關節間斷疼痛2年”就診。2年前不明原因出現四肢關節疼痛，間斷發作，以雙肩、雙肘、雙手指關節、雙髖、雙膝游走性疼痛為主，日?；顒訜o受限，無關節腫脹，在多家醫院化驗檢查，未見異常，曾服用“芬必得”等中西藥物無效。遂來我院王素芝主任醫師名醫工作室來就診。初診癥見：雙肩、雙肘、雙手指關節、雙髖、雙膝關節等全身關節間斷疼痛，日?；顒訜o受限，無關節腫脹及晨僵，有時手指麻木，畏寒喜溫，汗多怕風，倦怠乏力，面色少華，食納可，夜不能寐，大小便正常。既往體弱易感冒，否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認外傷、手術及輸血史，否認藥物過敏史。查體：四肢關節無畸形、腫脹、壓痛及活動受限。舌質淡，苔薄白，脈細弱。輔助檢查：血常規、尿常規、肝腎功均正常；血沉、CRP正常；ASO、RF、抗ccp抗體、APF、AKA、ANA及ANA譜均為陰性。骨超聲：骨密度正常。初步診斷：中醫診斷：風濕寒性關節痛(氣血兩虛、風寒濕痹阻)。治法：益氣和營，祛風除濕，蠲痹通絡。方藥：三痹湯加減。處方：生黃芪、雞血藤各30g，白術、桂枝、威靈仙、片姜黃、獨活、桑寄生、狗脊、木瓜、懷牛膝、當歸、白芍各15g，防風、遠志各10g，郁金20g，10劑，1日1劑，水煎早晚分服。二診：諸癥明顯減輕，減去威靈仙、片姜黃，加熟地、茯苓各15g，續用10劑。三診：無明顯關節痛，勞累后腰膝酸困，夜寐安，減去郁金、遠志，加杜仲、骨碎補各15g，10劑，1日1劑，水煎服，補腎壯骨，扶正固本，鞏固治療。

[1] 溫偉強，黃勝光，陳 輝，等.蜂針和麻黃附子細辛湯加味治療風濕寒性關節痛42例[J]. 山東中醫雜志，2011，30(6)：401-402.

[2] 孫 瑾. 風濕病疼痛144例護理效果分析[J]. 陜西醫學雜志，2014，43(9)：1272.

[3] 樂文博，李 波.桂枝附子湯加味配合外用藥治療風濕寒性關節炎60例[J]. 陜西中醫，2011，32(8)：985-986.

[4] 馬茜茜，羅艷萍，田廣芳.火龍療法治療風濕寒性關節痛的臨床觀察[J].內蒙古中醫藥，2014，12：95.

[5] 苗立成，巫朝倫，劉 珊.風濕寒性關節痛外治療法淺析[J].光明中醫，2014，29(3)：555-556.

[6] 徐鵬剛，雷西鳳. 痹病從脾胃論治探討[J].陜西中醫，2008，29(8)：1200-1201.

(收稿2015-03-14；修回2015-04-05)

風濕寒性關節痛/中醫藥療法 中醫師 @王素芝

R684

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.07.070