楊震教授治療陰虛型鼓脹經驗*

王海洋 孫玉英 黃 欣 指 導 郝建梅 史艷平

陜西中醫藥大學2013級研究生(咸陽712046)

·名老中醫經驗·

楊震教授治療陰虛型鼓脹經驗*

王海洋 孫玉英 黃 欣 指 導 郝建梅△史艷平▲

陜西中醫藥大學2013級研究生(咸陽712046)

目的：介紹楊震教授治療肝腎陰虛型鼓脹經驗。 方法：跟師臨診學習，整理典型病例，查閱文獻，分析總結。 結論：肝腎陰虛型鼓脹治療棘手，臨床須處理好養陰與利水之間的關系，掌握好用藥的時機，用“甲苓飲”養陰利水，標本同治，遠功自建。

楊震教授為國家級名老中醫，享受國務院特殊津貼專家，中國中醫科學院博士研究生導師。他從醫50余年來，懷古創新，建樹頗多，創新性的應用丹溪“相火論”學說診治肝病，療效顯著。本人有幸跟師學習，受益頗多，現將老師治療肝腎陰虛型鼓脹經驗整理如下，供同道參考。

病因病機 肝硬化是由多種原因引起的一種慢性、進行性、彌漫性肝病[1]。相關研究顯示：大約75%的肝硬化失代償期患者出現肝腹水，其中5%～10%為難治性腹水[2]。肝腹水屬于中醫“鼓脹”范疇。《內經》：“鼓脹何如？岐伯曰：腹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹脈起，此其候也[3]。”明確指出了鼓脹的特征為：腹脹大，皮色蒼黃，青筋暴露等。并指出其病因為“濁氣在上”。《景岳全書·氣分諸脹論治》：“單腹脹者，名為鼓脹，以外雖堅滿而中空無物，其象如鼓，故名鼓脹。又或以血氣結聚，不可解散，其毒如蠱，亦名蠱脹。且肢體無恙，脹惟在腹，故又名為單腹脹[4]。”綜上，鼓脹病主要由于酒食不節、情志所傷、病毒感染及其他疾病轉變而來。其病機首先在于肝脾的功能彼此失調，肝氣郁遏日久，勢必木郁克土，即“見肝之病，知肝傳脾”。脾之運化失職，水濕不能轉輸以排泄體外，遷延日久，肝脾漸虛，繼而累及腎臟亦虛。腎陰虛，肝木失其滋榮，或素體陰虛亦可出現肝腎陰虛證。

治法方藥 鼓脹臨床大多分為六型：氣滯濕阻、寒濕困脾、濕熱蘊結、肝脾血瘀、脾腎陽虛、肝腎陰虛[5]。楊老師指出：陰虛型鼓脹臨床并不少見，多因肝病日久耗氣傷陰，致肝、脾、腎三臟受損，彼此功能失調，臟腑虛者愈虛；氣、血、水壅結腹中，水濕不化，實者愈實，故本虛標實，虛實錯雜。臨床治療較為棘手，利水加重傷陰，滋陰有礙利水，屬于難治性腹水。病雖苦急，但不可求一時之快，峻用逐水，使腫愈甚，陰愈傷。治療須扶正為主，兼顧祛邪，法當養陰利水，清熱散結，處方采用《溫病條辨》中“三甲復脈湯”滋陰軟堅、涼血熄風，并合用仲景治療陰虛有熱、水氣不利之“豬苓湯”組成“甲苓飲”治療此類患者。因真陰大虧，故用厚味滋補之品以滋養陰液，填補欲絕之陰，平息內動之血、風。輔以清熱利水，以消腹水，標本兼顧。方中以生龜版滋陰益腎，澤瀉利水滲濕泄熱為君藥；炙鱉甲、生牡蠣助龜版滋陰潛陽、軟堅散結，阿膠助生龜版滋陰養血，豬苓助澤瀉利水滲濕共為臣藥；生地、麥冬以清熱涼血、養陰生津，茯苓以利水滲濕，健脾安神，火麻仁潤腸通便共為佐藥；白芍入肝經，炙甘草調和諸藥，二者酸甘化陰，均為使藥。諸藥合奏滋陰潛陽軟堅，養陰清熱利水。

典型病例 姚某，男，59歲，牧民，2013年11月患者無明顯誘因出現腹脹、尿少，當地醫院診斷為“乙肝肝硬化合并腹水”，口服“恩替卡韋”病毒控制，但腹水難以消退，多次大量利尿及腹腔穿刺放腹水治療，腹水控制不佳。一月前無明顯誘因出現發熱，經檢查，診斷為“布魯菌感染”，予規范口服“多西環素片”治療。但患者腹脹難忍，身體日益消瘦，西醫無特效療法，為求中醫治療，前來就診。2014年8月27日初診，癥見：患者被攙入診室，精神差，單腹脹大，四肢消瘦，兩脅隱痛，午后低熱，體倦乏力，語聲低怯，雙目干澀，口干口苦，納食及夜休差，大便干結，小便短赤。查體：雙側鞏膜未見黃染，腹部膨隆，按之堅硬，腹壁青筋隱隱，移動性濁音(+)，大量腹水，雙下肢膝以下中度凹陷性水腫。舌質紅絳少津，體瘦，苔少，根部苔厚色黑，脈沉細。綜合脈證，四診合參，老師辨證此案患者為肝腎陰虛型鼓脹。方藥：炙鱉甲、白芍、麥冬、澤瀉、冬葵子、夜交藤、生牡蠣各15g，阿膠10g，龜版12g，生地24g，豬苓、茯苓、火麻仁、百合各20g，三七、砂仁各6g，白茅根、車前子各30g。7劑，水煎服。二診(2014年9月11日)患者被扶入診室，精神有所好轉，自訴服藥后尿量增多，腹脹明顯減輕，兩脅仍隱痛不適，雙目干澀、口干口苦均好轉，納食增加，夜休好轉，大便通暢。舌脈基本同前。予上方去冬葵子，豬苓減半，加黃芪30g、雞內金、懷牛膝各15g。14劑，水煎服。三診(2014年9月24日)患者自行步入診室，精神尚可，腹脹進一步減輕，雙下肢輕度水腫，雙目干癢，稍有口干、口苦，納食及夜休可，舌暗紅少津，體瘦，苔少，根部苔略黑，脈沉弦細。上方去白茅根，加三才湯。14劑，水煎服。四診(2014年10月8日)患者精神明顯好轉，語聲如常，腹水基本消退，雙下肢無水腫，雙目無干癢，無口干口苦，納食可，夜休好，二便調。舌質暗紅，體瘦，苔薄少，脈沉弦細。中藥守方治療以鞏固療效，隨證加減治療2個月，病情穩定。

按 鼓脹一病，夙稱大證，以其起病之緩，與夫治效之遲，斷非其他雜癥可比。本案患者肝硬化晚期出現腹水，因病情復雜，遷延日久，耗氣傷陰，加之利水過度導致肝腎陰虛。若再行大量利尿、放腹水之舉，則陰虛益甚，陰虛火起，從而形成陰虛相火，動血、動風之勢。經曰：“治病必求于本”，故此時不可再強行利水之法，反當固護陰精，此正合“本于陰陽”之意。且患者合并布魯菌感染，本病歸屬祖國醫學溫病范疇，患者發熱已有一月之余，溫邪易奪陰津，溫病后期更需注重固護陰精，所謂“存得一份陰液，便有一份生機”。應用“甲苓飲”利水不傷陰，滋陰不斂邪，使水氣去，邪熱清，陰液復，諸癥自解。初診原方基礎上，加強清熱利水之功，并加冬葵子助麻仁通便，所謂“小關不通通大關，一關通，百關俱通”，用三七入肝經走血分，具有止血不留瘀，化瘀不傷正之效，可預防上消化道出血。二診腹水有所減退，遵循“衰其大半而止”，故減少利水之藥，增加益氣扶正之品。三診腹水漸退，加三才湯益氣養陰，固護陰精。四診腹水基本消退，效不更方，鞏固療效。老師著眼于陰虛相火的病機特點，審證精詳，標本同治，陰陽并調，故收效顯著。

[1] 吳孟超，李夢東.實用肝病學[M].北京：人民衛生出版社，2011：498.

[2] 張前進.40例肝硬化合并難治性難治性肝腹水的臨床治療觀察[J].中國醫藥導報，2010，7(22)：72-73.

[3] 王洪圖.黃帝內經太素[M].北京：科學技術文獻出版社，2013：1028.

[4] 張景岳.景岳全書[M].太原：山西科學技術出版社，2006：259.

[5] 中華中醫藥學會.鼓脹診療指南[J].中國中醫藥現代遠程教育，2011，9(16)：120-121.

(收稿2015-01-16；修回2015-02-13)

*楊震名老中醫傳承工作室建設項目(國中醫藥人教發[2011]41號)

△西安市中醫醫院肝病科(西安710001)

▲西安市兒童醫院(西安710002)

鼓脹/中西醫結合療法 中醫師 @楊震

R256.42

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.07.067