經皮橈側2枚交叉克氏針內固定治療兒童Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折26例

陜西省寶雞市中醫醫院骨關節科 (寶雞 721000)

田維華 侯 凱

經皮橈側2枚交叉克氏針內固定治療兒童Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折26例

陜西省寶雞市中醫醫院骨關節科 (寶雞 721000)

田維華 侯 凱

目的：探討經皮橈側2枚交叉克氏針內固定治療兒童Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折的臨床療效，方法：對26例Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折，行經皮橈側2枚交叉克氏針內固定術。結果：隨訪時間5個月至2年，26例中優23例，良2例，可1例,均無神經損傷，骨化性肌炎及前臂筋膜間室綜合征及Volkman攣縮的發生。結論：應用經皮橈側2枚交叉克氏針內固定治療兒童Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折療效滿意。

肱骨髁上骨折是兒童常見的肘部損傷，發生率占肘部骨折的首位，以伸直型骨折最常見[1]，治療方法主要有閉合復位外固定，閉合復位經皮克氏針固定，切開復位內固定等。若治療方法選擇不當，易發生肘內翻，肘關節僵硬以及骨化性肌炎等并發癥。我們從2009年1月到2013年9月采用閉合復位橈側2枚交叉克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折(Gartland Ⅲ型)26例，取得滿意療效，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組26例，男16例，女10例，年齡4～12歲，左側10例，右側16例，均為摔傷致肱骨髁上Gartland Ⅲ型骨折。傷后距就診時間1h至1d，平均10.4h，均未行手法整復。已行手法整復治療，患肘腫脹、畸形明顯，有張力性水泡者不納入此病例。

2 治療方法 患者臂叢麻醉或全身麻醉后，患者取仰臥位，患肢平放于側臺上，常規消毒、鋪巾，兩助手分別對抗牽引骨折遠、近端，術者先矯正尺偏或橈偏畸形，臨床以尺偏移位多見，矯正滿意后，向前推擠尺骨鷹嘴并屈曲肘關節100°～110°左右，以矯正遠側骨折向后的移位，并旋前(尺偏)或旋后(橈偏)維持復位，透視下見復位滿意后，采用第1枚克氏針鉆入外上髁后繼續越過骨折線至對側穿出對側骨皮質，第2枚克氏針從外側干骺端的骨皮質鉆入下降越過骨折線致肱骨內髁而不穿透皮質。活動肘關節見骨折穩定后，將克氏針適當剪短后彎曲埋于皮下或暴露于皮外。術后常規患肢屈曲石膏固定，24h后復查術后X線片，術后每2周復查X線片，待3周時，拍片示已有明顯骨痂生長，去除石膏，暫不取出克氏針，指導患者行患肢功能鍛煉，4周～6周內肘關節屈活動鍛煉至正常。X線片證實骨折愈合后拔除克氏針。

3 結 果

3.1 療效評價：以骨折愈合后肘關節屈伸功能鍛煉及肘部提攜角作為療效觀察的指標。按療效評價標準：優：肘關節屈伸受限10°以內，肘內翻≦5°。良：肘關節屈伸受限10°以內，肘內翻6～10°。可：肘關節屈伸受限21°～30°，肘內翻11°～15°。差：肘內翻屈伸受限30°以上。

3.2 治療結果：本組均獲隨訪，時間5個月至2年，平均1.2年，按上述標準，優23例，良2例，可1例，差0例。本組無神經損傷，骨化性肌炎及前臂筋膜間室綜合征及Volkman攣縮的發生。

討 論

目前兒童肱骨髁上骨折的治療方法主要有手法復位外固定、手法復位經皮克氏針固定、切開復位內固定術等，而筆者在基層醫院，對于肱骨髁上骨折根據分型采用相應的方法治療，對于Gartland Ⅰ型無移位骨折可用閉合復位石膏外固定治療，療效滿意，Ⅱ型骨折有移位但有連續的后側皮質，腫脹不明顯，采用手法復位石膏外固定常能獲得滿意的結果，但Ⅱ型骨折有以下情況時應考慮手術治療：①肘部腫脹嚴重，合并血管或神經損傷。②經過反復多次手法復位位置仍欠佳。③開放性骨折。④陳舊性骨折，而Gartland Ⅲ型骨折受傷時往往前后骨膜的完整性遭到破壞，此時肘關節無論伸直位或者屈曲位固定，由于沒有一側的軟組織附著作用，骨折都處于不穩定狀態，這類骨折為不穩定型骨折，且這類骨折95%以上為伸直型，以尺偏型為主[2]。Ⅲ 型肱骨髁上骨折已完全移位，骨折斷端無骨皮質連續， 復位較為困難， 屬于不穩定型骨折， 該類型應盡可能選擇手術治療 。對于Ⅲ型骨折，需要解剖復位并且固定牢固，才能將肘內翻畸形減少到最低。所以26例患者我們通常先采用手法復位糾正骨折移位，復位過程遵循橈側嵌插、 尺側分離、 尺偏矯正為輕度橈偏， 橈偏者則不矯正為尺偏的原則， 復位后保持肘關節屈曲100°～110°[3]，然后經皮2枚外側交叉克氏針固定，即Dorgan技術(2枚外側交叉進針)橈側近端進針且不穿透對側骨皮質，避免了直接損傷尺神經的危險，是介乎于手術及保守治療之間才有的一種方法，既避免了手術切開后遺留疤痕，又避免了保守治療后腫脹，更進一步移位的風險，具有操作簡便，方法簡單，費用較低，不易發生醫源性尺神經損傷及患者痛苦小的優點，易獲得患兒家長的認同，且在X線下易使骨折得到解剖復位，克氏針固定后再給石膏外固定，有效地防止了骨折斷端旋轉及前后方向的移位，降低了肘內翻畸形的發生程度。

對于克氏針的穿刺和配置技術，主要是傳統交叉固定技術和Daorgan技術兩種。我們采用Dorgan技術減少了不必要的內側髁切開顯露，過多的克氏針固定(≧3枚)和對骨折再移位和尺神經損傷的擔心。克氏針自外側進入僅對外側骨骺造成輕微干擾 ,而對內側髁骨骺無任何影響,術后基本不影響骨質發育[4]。經皮閉合穿針不打開關節囊, 對肌肉損傷小，關節內粘連較少，骨折固定牢固, 術中操作相對簡易，并發癥少，不易發生醫源性尺神經損傷，且術后3周即可行功能鍛煉，故術后發生肘關節功能障礙者較少。

本研究隨訪時間短，且病例數較少，雖然短期的隨訪中沒有嚴重的肘內翻畸形，但缺乏長期的追蹤隨訪，隨著隨訪時間的延長，有可能遺漏嚴重的肘內翻畸形，再者這項技術在國內開展不是很廣泛。對于Dorgan技術的優勢，仍需嚴格的多中心前瞻性研究加以佐證。

[1] Ek ET,Goldwasser M,Bonomo AL.Functionnal outcome of complex intercondylar fractures of the distal humerus through a triceps-sparing approach[J].Jshoulder Elbow Surg,2008,17(3):441-446.

[2] 魏世雋，陳莊洪，韓 芳，等.兒童肱骨髁上骨折治療中預防肘內翻的探討[J].中國骨傷，2006,19(1):6-8.

[3] 劉貴政,李青元，鄭 坤.閉合復位經皮克氏針內固定治療兒童不穩定肱骨髁上骨折 37例[J].陜西醫學雜志,2013,42(9)：1141-1143.

[4] 王 軍，王 偉，李玉鵬，等.經肘外側切口交叉克氏針張力帶鋼絲治療肱骨髁上骨折 150例體會[J]. 陜西醫學雜志,2011,40(1)：117-118.

(收稿：2015-03-10)

@肱骨髁上骨折 骨折固定術，內/方法 兒童

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.040