痔的古代文獻(xiàn)辨析*

陶曉春　梁宏濤　曹永清

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科(上海200032)

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·醫(yī)經(jīng)研讀·

痔的古代文獻(xiàn)辨析*

陶曉春梁宏濤曹永清△

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科(上海200032)

古代文獻(xiàn)中的“痔”可泛指所有肛門(mén)部疾病，如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的痔病、肛門(mén)直腸瘺、肛周膿腫、肛裂、直腸脫垂、直腸腫瘤及直腸息肉等。中醫(yī)藥防治雖頗具優(yōu)勢(shì)，但因病種指向不明，概念模糊，對(duì)正確理解經(jīng)典論著帶來(lái)諸多不便。本文系統(tǒng)梳理古籍中“痔”所指的不同病種，對(duì)于今后的中醫(yī)藥臨床診斷及治療具有一定的參考價(jià)值。

古代文獻(xiàn)中的“痔”多有廣義及狹義之分，狹義的“痔”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指痔病相同，但廣義的“痔”可泛指所有肛門(mén)部疾病，如痔病、肛門(mén)直腸瘺、肛周膿腫、肛裂、直腸脫垂、直腸腫瘤及直腸息肉等。中醫(yī)藥防治雖頗具優(yōu)勢(shì)，但因病種指向不明，概念模糊，對(duì)正確理解古籍中的古法、方藥帶來(lái)諸多不便。本文對(duì)這些記載進(jìn)行系統(tǒng)梳理，將“痔”所指的不同病種加以歸納整理，以冀對(duì)古籍閱讀有所裨益。

1　痔　病

早期古代文獻(xiàn)少有以“痔”專(zhuān)指痔病，《五十二病方》及《備急千金要方》雖分別提出“四痔”及“五痔”分型，但唯血痔(血痔者，大便清血，隨大便污衣)一型與現(xiàn)今所指相近，類(lèi)似于痔病痔下靜脈叢破裂出血，其他幾型皆有他指。《諸病源候論》及《東垣十書(shū)》中分別對(duì)“氣痔”進(jìn)行論述，前者為“氣痔，大便難而血出，肛亦出外，良久不肯入。”后者為“若氣痔則憂恐郁怒，適臨乎前，立見(jiàn)腫痛，大便艱難，強(qiáng)力則肛出而不收矣。”與因勞而發(fā)的靜脈曲張性外痔相似。《類(lèi)經(jīng)·卷三十二》云“腎脈微急為不得前后，腎脈大甚為陰痿，微澀為不月，沉痔(沉，內(nèi)也)。”《黃帝素問(wèn)直解·卷四》言“ 小腸移熱于大腸，為慮瘕，為沉痔。”其他有如《瘡瘍?nèi)珪?shū)》中的栗子痔、雞心痔(皮贅性外痔)、翻花痔(形如翻花，登廁即出也)、血攻痔(出血之痔也)，《外科大成》“二十四痔”中的重疊痔(生騎縫中間，層層疊起，乾燥無(wú)水，只癢而不腫痛)、內(nèi)外痔(肛門(mén)內(nèi)外皆有，遇大便即出血疼痛)、內(nèi)痔(在肛門(mén)之，大解則出血如箭，便畢用手按，良久方入)、血箭痔(與內(nèi)痔同)等尚屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)痔病范疇，唯分期各異。《外科大成》中的“櫻桃痔”因其治法為“宜先去痔，次穿孔”，痔去則孔現(xiàn)，故為肛瘺所致炎性外痔。另有文獻(xiàn)論述《外科大成》中“羊奶痔”亦可屬炎癥性外痔范疇。馬蒔在《素問(wèn)注證發(fā)微》中說(shuō):“茍因所食太飽，至于腸胃填滿，筋脈橫懈而不屬，其腸日常澼積，漸出肛門(mén)而為痔。”《內(nèi)經(jīng)藥瀹》曰“食飽之后，解帶摸腹，伸腰徐行，作噴以通其秘，用呵以去其滯,令飲食下行,方可就坐，飽坐發(fā)痔。”其病因病機(jī)與現(xiàn)今痔病靜脈曲張學(xué)說(shuō)及肛墊下移學(xué)說(shuō)等發(fā)病機(jī)制相似，因而推斷兩處所指亦為痔病。古籍中雖有痔之四分、五分、九分、二十四分、二十五分及七十二分等多種分類(lèi)，但單以“痔”專(zhuān)指者仍不甚明確，需貫通上下，方領(lǐng)其意。

2　肛門(mén)直腸瘺

古代文獻(xiàn)中有相當(dāng)一部分的肛門(mén)直腸瘺以“痔”命名[1]。如《五十二病方》中載 “牡痔，有贏肉出，或如鼠乳狀，末大本小，有空其中。”《圣濟(jì)總錄》強(qiáng)調(diào)“其狀肛邊生鼠乳，或癢或痛，膿血時(shí)下，謂之牡痔。”《備急千金要方》在牡痔的治療上認(rèn)為“牡痔，從孔中起，外腫五六日，自潰出膿血，猬皮主之。”這些對(duì)牡痔[2]的相似描述都與肛瘺癥狀相符，即肛旁有外口，膿水時(shí)流，腫痛作癢。而牝痔的描述亦與肛門(mén)直腸瘺相近，《五十二病方》云“牝痔者，肛腫痛生瘡”,“牝痔之入竅中寸, 狀類(lèi)牛蟣,……后而潰出血”，“牝痔有孔而欒，血出者方”，“牝痔之有數(shù)竅，蟯白徒道出者方：先導(dǎo)以滑夏鋌(搔爬術(shù))，令出血……”。《瘡瘍?nèi)珪?shū)》中通腸痔(其根生于臟內(nèi)，出糞即下也)，貫煉痔(穿而貫?zāi)撗?；《外科大成》中蓮花痔(狀如蓮花,層層疊起,有細(xì)孔,癢痛出膿水)、葡萄痔(左右如乳頭堆起，只癢不痛，遇辛苦出水，或痔有孔出膿)、石榴痔(生谷道前，形如石榴，破塌疼痛，有孔出膿)；《外科十三方考》中記載的雞管痔(此痔亦如通腸漏，在未出氣之前，先腫痛出膿，內(nèi)有一硬管，時(shí)出膿水)等均指肛門(mén)直腸瘺。而《外科大成》中的菱角痔(狀如菱角，左右皆有三四孔，一孔通腸流膿水)、雌雄痔(一長(zhǎng)一圓即雌雄也)；《外科十三方考》記載的曲尺痔(生于肛門(mén)側(cè)邊約一寸處，如疽如癤，穿頭后，時(shí)出膿水不干，延至數(shù)日后，患部即腫起化膿，再數(shù)月后，又有一枚腫起成膿，膿水不干，延至穿潰三、四孔后，內(nèi)中即結(jié)成繭)因均描述了兩個(gè)及以上外口，所以推斷為復(fù)雜性肛瘺的代稱(chēng)。《瘡瘍?nèi)珪?shū)》記載之漏痔(氣血衰敗，久勞淹膩，不曾洗凈而然也)經(jīng)考證為結(jié)核性肛瘺。

隨著《醫(yī)學(xué)入門(mén)》言“痔則有穿腸、穿腎、穿陰者；……又有原有痔漏，肛邊別生一塊作膿，就在痔孔出者，乃食積注下也，宜連魏散。”及《諸病源候論》“痔而不愈，變而為瘺”等的明確記載，痔與瘺逐漸分離。后因如《瘍科選粹》 “痔瘡綿延不愈，濕熱瘀久乃穿腸透穴，敗壞肌肉，銷(xiāo)損骨髓而為之漏焉”及《薛氏醫(yī)案》闡述“若破而久不愈，多成痔漏，有穿臀穿陰穿腸者”等“久痔成瘺”觀點(diǎn)的提出，顯少有將兩者混淆。

3　肛周膿腫

五痔之中，經(jīng)文獻(xiàn)考量，認(rèn)為“腸痔”所指實(shí)為肛周膿腫，似《五十二病方》載“腸痔者，肛邊核痛，發(fā)寒熱。”與肛周膿腫之肛旁腫物，疼痛時(shí)作，或伴寒熱往來(lái)的癥狀相符[3]。又有《外臺(tái)秘要》肺虛勞損方中“肺虛勞損，致腸中生痔，名曰腸痔。肛門(mén)邊有核痛，寒熱得之，好挺出，良久乃縮而生瘡(漏)。”是腸痔失治乃生漏，故得腸痔即為肛周膿腫[4]。同時(shí)《外臺(tái)秘要·卷二十六》對(duì)于“酒痔”的注解為“若肛邊腫痛生瘡者，酒痔也。”可見(jiàn)，酒痔亦為肛周膿腫別名。有以需通讀全篇而領(lǐng)其意者，如《東垣十書(shū)》中“腸澼滲漏，沖注下部，肛邊生瘡，變?yōu)橹碳病钥v嗜欲，腐潰膿血，或逗留淫汁，歲月已深，旁穿竅穴，即變痔漏”，此段中“痔疾”包含肛周膿腫之意。

4　肛　裂

疼痛、便秘和出血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肛裂主要癥狀的概括，陳舊性肛裂或可表現(xiàn)為哨兵痔及肛乳頭增生，而《外科大成》中鉤腸痔“肛門(mén)內(nèi)外有痔，折縫破爛，便如羊糞，糞后出血穢臭大痛者”的注解與此契合[5]。

《五十二病方》中“脈痔者，肛邊有瘡，癢痛”，《諸病源候論》則進(jìn)一步補(bǔ)充描述“肛邊長(zhǎng)裂，癢而復(fù)痛出血者，脈痔也”至《圣濟(jì)總錄》載“脈痔者，肛邊生瘡，癢而復(fù)痛，出血是也。臟腑蘊(yùn)積，風(fēng)熱不得宣通也，風(fēng)熱之氣，乘虛流住下部，故肛邊生瘡，癢痛血出也，實(shí)為痛，虛為癢，今實(shí)熱下攻大腸，故癢且痛，又脈者血之腑，得熱則妄行，故血乃出也。”以上條文都充分體現(xiàn)所謂“脈痔”即為肛裂。《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書(shū)·卷七》中的擔(dān)腸痔為“其痔橫在肛門(mén)，”因形似肛管潰瘍，故亦有作肛裂之解。

5　直腸脫垂

直腸脫垂古代文獻(xiàn)中常稱(chēng)之脫肛，以“痔”命名者較少，但《外科十三方考》中有脫肛痔，“此痔因受風(fēng)寒濕熱，致氣虛下降不能上升而成”或稱(chēng)盤(pán)腸痔，“此痔因氣血虛損，濕熱摻入大腸所致，發(fā)時(shí)大腸即墜出約二、三寸許，其痔核約如棉子大，腫痛非常，漸漸陰囊俱腫，成膿潰頭，辛勞即發(fā)，常常膿水不干，飲食少進(jìn)。”形象闡述了因氣虛下陷而致直腸粘膜盤(pán)踞，脫出肛外的病因病機(jī)及臨床癥狀。另對(duì)于“二十四痔”中的“重疊痔”，亦有作直腸脫垂之解者。

6　直腸腫瘤

“臟癰痔”、“ 鎖肛痔”是《外科大成》中對(duì)直腸腫瘤的代稱(chēng)，其中對(duì)臟癰痔的解釋為“肛門(mén)腫如饅頭，兩邊合緊，外堅(jiān)而內(nèi)潰，膿水常流，此終身之疾，治之無(wú)益”是為腫瘤合并感染之象；而對(duì)“鎖肛痔”的注解為“肛門(mén)內(nèi)外如竹節(jié)鎖緊，形如海蜇，里急后重，便糞細(xì)而帶匾，時(shí)流臭水，此無(wú)治法”，兩條文中均強(qiáng)調(diào)了此病的難治性[6]。

7　直腸息肉

《醫(yī)學(xué)綱目》定義“痔”為“如大澤之中有小山突出為痔，人于九竅中，凡有小肉突出者皆曰痔”，則“懸膽痔”、“懸珠痔”、“珊瑚痔”等多作此解。《外科大成》“懸膽痔，生于臟內(nèi)，懸于肛外，時(shí)流膿水，便痛出血，先枯去痔，不須收口。”而“懸珠痔”及“珊瑚痔”則均見(jiàn)于《瘡瘍?nèi)珪?shū)》，前者“其形垂下如珠”，后者“形如珊瑚”，均癥見(jiàn)肛門(mén)患部有小肉突出，質(zhì)柔軟。是息肉較大者為“懸膽痔”，較小者為“懸珠痔”或“珊瑚痔”。

8　小　結(jié)

中醫(yī)對(duì)本病認(rèn)識(shí)久遠(yuǎn)，但病種指向性差，古籍、注解缺失造成涵義偏頗，故需深入挖掘、整理。

[1]韋平,谷云飛,張正榮.中醫(yī)對(duì)肛瘺認(rèn)識(shí)及治療溯源[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,15(11):147-148.

[2] 孫基然,劉洋,孫麗那,等.唐以前“牡痔、牝痔”病名考[J].中華醫(yī)史雜志,2011,41(1):14-17.

[3] 張東銘.盆底肛直腸外科理論與臨床[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011,8:97-99.

[4] 王立柱.痔及五痔古今認(rèn)識(shí)辨析[J].山西中醫(yī),2009,25(10):60-61.

[5] 徐偉祥,曹永清.實(shí)用中醫(yī)肛腸病學(xué)[M].上海科學(xué)技術(shù)出版社,2014,7:109-124.

[6] 王萍,蔣翔.名老中醫(yī)張夢(mèng)依辨治直腸癌經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2012,27(7):793-794.

(收稿2015-03-30；修回2015-04-26)

R22

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.081

*海派中醫(yī)流派傳承研究基地-顧氏外科流派傳承 工作(ZYSNXD-CC-APGC-JD002)

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主題詞 痔中醫(yī)文獻(xiàn)辨析