許建中教授應用通腑法治療慢性阻塞性肺疾病的經驗*

張文江　苗　青　張　瓊　徐未方　許建中

中國中醫科學院西苑醫院肺病科(北京 100091)

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許建中教授應用通腑法治療慢性阻塞性肺疾病的經驗*

張文江苗青張瓊△徐未方許建中

中國中醫科學院西苑醫院肺病科(北京 100091)

目的：探討許建中教授應用通腑法治療慢性阻塞性肺疾病的臨床經驗。方法：對許建中教授應用通腑法治療本病的遣方用藥作分類整理。結論：許建中教授臨證治療的根本思想在于調腑助臟，以復肺之宣降，兼利治節。具體方法有“調暢氣機，通暢臟腑”、“以潤代下”、“益氣通腑，攻補兼施”而非一味猛攻峻下。

許建中教授從事呼吸病的中醫藥防治工作60余載，自上世紀七十年代起主攻慢性氣管炎的防治，曾獲得多項國家級科研成果獎。曾任中國中西醫結合學會呼吸病專業委員會主任委員，第二批全國老中醫藥專家學術傳承指導老師。許老治學嚴謹，效如桴鼓，是我國知名的呼吸病專家，首都國醫名師。筆者總結了許老應用通腑法治療慢性阻塞性肺疾病的經驗，以饗讀者。

1　理論基礎

1.1咳喘之治，不離于肺，不止于肺慢性阻塞性肺疾病的主要癥狀是咳嗽、咯痰及喘息氣短(呼吸困難)。在中醫古籍中沒有直接論述本病的記載。參照本病的臨床表現，有關本病的論述散見于“咳嗽”、“上氣”、“痰喘”、“肺脹”等文獻中。目前認為中重度COPD多屬“肺脹”范疇。許老認為本病患者大多虛實夾雜、本虛標實，以痰、瘀等因素為實為標，以肺脾腎三臟虛損為本。在臨床實踐中，本病治療雖不離乎肺，但若單從治肺著眼，難圖顯效。臨證時必須抓住證候要點，從病理、生理上理解臟腑之間的關系，在治療時當權衡虛、實、邪、正的孰輕孰重，然后提出相應治法。因肺主宣發肅降，主一身之治節，治肺不應，可從有表里之臟腑調治入手，以助肺金而利治節，增治療之效。《素問·逆調論》有云：“不得臥，而喘息有聲音者，是陽明之逆矣”。 《傷寒論》陽明病篇有云:“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”。

1.2調腑助臟，以復宣降，兼利治節許老認為肺與大腸無論在生理還是病理上都存在著密不可分的關系。首先，在生理上肺與大腸由于兩者經脈相通，《靈樞·經脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸……大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……下入缺盆，絡肺，下膈，屬大腸……”《靈樞·本輸》云：“肺合大腸，大腸者，傳導之腑”。肺與大腸，一陰一陽，一表一里構成臟腑關系。肺氣正常宣發肅降，氣機順暢，津液得以布散，有利于大腸的傳導，以利糟粕及時排出。反之，腑氣暢通，大腸傳導功能正常，也利于肺氣之宣肅。二者互為因果，相互為用。現代醫學研究證明，肺與大腸有著共同的胚胎發育起源，且呼吸道和胃腸道的黏膜都是黏膜免疫系統的組成部分，彼此互相影響[1]。 其次，在病理上若陽明熱盛，灼傷津液，大便秘結而致糟粕壅塞，腑氣不降必肺失肅降，濁氣上攻犯肺，而致肺氣壅塞加劇，臨床見胸腹滿悶、氣短、氣喘、 呼吸不暢等癥狀難以緩解，如《黃帝內經靈樞集注·卷五》云“大腸為肺之腑而主大便，……邪痹于大腸， 故上則為氣喘 ……”[2]。此時徒以清肺熱化痰濁，必難斷其源則效微，而必先投通腑瀉熱方以肺腸同治，上宣下通，因勢利導，腑通邪去而肺氣自復，治節有權，痰濁得以上下分消，而奏止咳平喘之效。

2　臨床運用

2.1選方用藥及運用關鍵點許老臨證常以承氣湯類合麻杏石甘湯治療，尤其善用大承氣湯，針對邪熱搏結大腸，致腑氣通降不及而致肺氣上逆之喘息者，如仲景所說“小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥，有燥屎者也，宜大承氣湯”。藥理研究證實，大承氣湯具有加快腸胃蠕動，抗炎、抗菌、對內毒素導致的肺損傷具有較好的保護作用[3]。許老在治療慢阻肺呼吸功能障礙伴腹脹患者時常根據病情加用理氣藥，如蘇梗、枳殼、厚樸、柴胡、沉香等，注意保持大便暢通，使糟粕得下，邪有出路，腑氣得降，肺之宣肅得復，故喘憋之癥自除，此時通腑之法的關鍵點在于“調暢氣機，通暢臟腑”而不是一味“峻下猛攻”。若兼夾明顯肺熱表現，則清下并用，適當可加入清火瀉熱之品，如桑白皮、黃芩、梔子之類，或以定喘湯合承氣類方等苦寒瀉下之品，則咳止，痰祛，熱清。若為實熱老痰兼有陽明腑實之危重急癥，則可予清氣化痰丸、小陷胸湯合大黃、芒硝等峻下之品。正如朱丹溪所云“善治痰者，不治痰治氣”。臨床運用本法時應特別注意把握治療的“火候”，宜 “點到為止，中病即收”，一旦臨床表現有所減輕，適時調整方藥及用量，且應顧護胃氣，防止誤傷后天之本，變證從生。臨證時見胸悶脹滿、喘促氣急、痰多難咳、腹脹便干或大便不爽、苔厚膩、脈滑數等皆為應用指征。若因陰津不足，大腸的傳導功能下降，也常影響大腸的傳導而出現便秘，此時通腑的關鍵在于以“潤”代“下”，許老常用潤腸通便的方藥治療，如增液承氣湯、濟川煎、麻子仁丸等。常用藥有沙參、杏仁、松子仁、郁李仁、火麻仁、瓜蔞仁等。甚至可適當選用滋腎陰之品，以法“金水相生”之意，如：生地、肉蓯蓉、當歸、山萸肉、知母等，但忌用厚味滋膩之品，如：熟地、龜板、阿膠等。或因氣虛推動無力，糟粕聚于腸腑，毒邪難除，臨床常用補肺湯合新加黃龍湯類，或合用六君子湯，本法的關鍵在于注重兼顧脾胃，即法“培土生金”之意，既可益氣健脾以補肺氣之不足，又能“潤下”使邪有可出之路。本法攻補兼施，使患者正氣充足，又利于祛邪，兼可預防復發。可見，許老在治療某些虛證患者時也能巧用通腑之法。有文獻報道，益氣通腑可提高通氣功能，改善營養指標，從而提高患者脫機成功率，改善患者營養狀態，縮短住院時間。

3　典型病例

患者劉某某，女，58歲，住院患者，2013年9月13日初診。患者素有慢性阻塞性肺疾病史20余年，平素反復發作咳喘、咯痰、喘息氣短、動輒加重等癥狀。經當地醫院診斷：慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫。就診前一周因感冒，咳喘病情加重，經抗生素、激素治療，療效不滿意，就診時癥見：精神萎靡、面色晦滯、口唇青紫、咳喘胸悶、咯痰黃稠、呼吸困難、不得平臥、大腹脹滿、大便干、數日未行、小便短赤，舌體胖大、舌質紫暗、苔黃膩，脈滑數。查體見神志清，精神弱，雙肺可聞及干啰音。許老辨證為痰熱互結，腑氣不通。治法為清熱化痰，通腑泄濁。方以麻杏石甘湯合大承氣湯加減。藥用炙麻黃、杏仁、甘草、大黃、芒硝、枳實、厚樸、蘇梗各10g，生石膏、瓜萎、葶藶子各30g，黃芩15g，桑白皮20g，服上方三劑，便通神清，喘滿銳減。原方去硝、黃，更服三劑，病遂緩解，后調理一周，平復如常。

按：本例患者舊病復發，喘滿尤甚，雖經激素、抗生素等西藥積極治療，癥狀無明顯改善，而應用通腑攻下之法，寥寥數劑喘滿盡除。許老認為患者久病咳喘，素有痰飲，復感風熱，內舍于肺，痰熱互結，復用激素，大熱傷津，邪熱內結，肺氣壅塞，肺失宣降，氣機不利，腑氣不通，升降失常。清陽之氣不得上達，濁陰之氣不得下降，清竅因缺清陽之氣濡養，又被濁陰之氣襲擾，故見上述諸證。正如《靈樞·四時氣》所云“腹中腸鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”。肺與大腸相表里，二者通過經絡相互絡屬。在完成生理功能方面相互配合，肺氣肅降大腸之氣隨之而降，以發揮其傳導功能，大腸傳導暢通肺氣才能宣肅如常。慢阻肺一病雖有本虛，可見精神萎靡，神疲氣短，甚則形寒肢冷，但其發作期均有痰、瘀、毒之標實，故臨證需遵張子和之言“治病理當攻邪，邪去而元氣自復”，當通即通，應以盡快解除實邪壅滯之危候，不宜過分強調本虛一端，以免錯過治療時機，自古既有“下之為補”之說。且患者癥見胸悶脹滿如塞，喘咳氣急，痰多難咳，腹脹，大便不暢，口唇紫暗，舌暗苔黃膩，脈滑數等一派肺氣壅塞之“實”象。故宗“實者瀉之”、“病在上取之下”之訓，治以通腑攻下。現代藥理研究顯示：大黃可以降低肺動脈高壓，緩解支氣管平滑肌痙攣，降低毛細血管的通透性，減少炎性滲出，從而使患者的氣喘、胸悶等癥狀得以緩解。

[1]張文田,賀麗,楊超,等. 益氣滌痰通腑湯對慢性阻塞性肺疾病營養指標的影響[J].河南中醫,2014,34(3):507-508.

[2]金曉燁,楊超,趙新愛.益氣滌痰通腑湯對COPD患者部分脫機指標的影響[J].中外健康文摘,2010,7(32):29-30．

[3]馮曙平,譚錦志.慢性阻塞性肺病急性加重期住院時間相關因素分析[J].實用診斷與治療雜志,2007,21(8):582-583．

(收稿2015-04-20；修回2015-05-30)

R256.1

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.063

*中國中醫科學院名醫名家傳承項目(CM2014GD1019)

主題詞 肺疾病，阻塞性中醫師@許建中