原位脾切除術的臨床價值及特點

胡繼東，吳 波，韓丁落 (江蘇省泗洪縣人民醫院普外科，江蘇 泗洪 223900)

脾功能亢進是肝硬化失代償期最常見的并發癥，目前脾臟切除+賁門周圍血管離斷術仍是肝硬化晚期患者主要手術方式之一。門靜脈高壓癥外科治療的許多嚴重并發癥與脾臟切除有關［1］。如術中和術后大出血、胰尾漏、胃漏、結腸漏、術后門靜脈血栓形成等并發癥。我院于2008年1月～2013年2月對47例巨脾患者施行脾切除治療，其中25例行原位脾切除術，22例行傳統方法脾切除術。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本文47例巨脾均為肝硬化門靜脈高壓患者，隨機分成兩組，行原位脾切除術(觀察組)25例，男15例、女10例，年齡25～73歲、平均45.5歲。25例中合并肝癌2例，其中脾切+斷流+肝癌切除術1例、脾切+肝癌切除術1例，脾切+斷流術13例，脾切除術10例。行傳統方法脾切除術(對照組)22例，男15例、女7例，年齡30～69歲、平均46.5歲。22例中脾切+斷流+膽囊切除術2例，脾切+斷流術14例，脾切除術6例。Child分級A級26例、B級9例、C級12例。兩組臨床資料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法:①觀察組:術前準備、術中探查等步驟同教科書上介紹的常規方法一致。原位脾切除具體要點為:平臥位，氣管插管，靜脈全身麻醉后插入胃管;取左肋下“∟”型切口進腹。輔以懸吊式拉鉤，術野充分暴露;從胃網膜左右動脈交接處斷胃結腸韌帶前層，在胰尾的后上方找到脾動脈并給予結扎;脾臟保持原有位置，貼近脾包膜逐步游離脾臟上下級血管，由淺入深斷脾蒂，近心端結扎，縫合;最后將脾臟托起，逐步分離脾膈韌帶，脾腎韌帶;脾窩處后腹膜創面采用連續縫合止血;術畢脾窩置乳膠管引流，逐層關閉腹腔;②對照組:患者取平臥位，氣管插管全身麻醉后，取左肋下“∟”型切口進腹。解剖脾動脈并給予結扎;大塊鉗夾脾胃、脾結腸韌帶，切斷結扎。翻轉脾臟分離脾腎韌帶、脾膈韌帶，數把血管鉗分次大塊鉗夾脾蒂血管切斷，取出脾臟，縫扎脾蒂血管。術后處理同觀察組。

1.2.2 觀察指標:術后出血量、術后24 h脾窩引流量;觀察兩組術后并發癥(如胰漏、胃腸漏、門靜脈血栓形成、肺部感染)發生情況。

1.3 統計學方法:采用SPSS13.0統計軟件，計量數據以均數±標準差(s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料用百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間比較:觀察組手術時間為(180±60)min，對照組為(145±50)min，觀察組手術時間長于對照組(P﹤0.05)。

2.2 兩組術中出血量、術后24 h脾窩引流量比較:觀察組術中出血量(200±150)ml，術后24 h脾窩引流量(300±200)ml，對照組術中出血量(350±200)ml，術后24 h脾窩引流量(500± 300)ml，對照組術后出血量、術后24 h脾窩引流量明顯大于觀察組(P＜0.05)。

2.3 兩組術后并發癥發生率比較:兩組圍手術期均無死亡者。見表1。

表1 兩組術后并發癥發生率比較［例(%)］

3 討論

自1887年，Spencer wells開展首例脾臟切除術至今已有100余年，該術式雖然有很大的優越性，但對復雜脾臟尤其是側支循環比較豐富的巨脾，則存在一定的局限性，出現大出血、胰漏、胃漏、結腸漏以及術后門靜脈的血栓等幾率加大［2］。門靜脈高壓是肝硬化發展的必然結果。主要表現為:脾臟腫大，嘔血和便血腹水等。腫大的脾臟體積巨大，造成與周圍組織解剖間隙狹窄，脾臟原位時，約50%患者胰尾與胰門之間的距離小于1 cm［3］，脾門處血管迂曲擴張與周圍組織粘連，盲目鉗夾，大塊結扎，粗暴搬動，易導致出血、胰漏、胃漏、門靜脈血栓形成等并發癥的發生。

我院在開展原位脾切除術中，主要是圍繞在保持脾臟原位狀態的前提下，處理脾門及其周圍的血管。手術中筆者體會到:①脾切除手術常規插胃管，一般在麻醉后插入胃管，可以避免或減少誘發食道胃底靜脈破裂的發生，一旦引起破裂出血及時進腹控制，同時減輕了術后胃擴張，避免結扎過的胃短血管線結滑脫，減少術后出血的并發癥;②在處理胃短血管及脾蒂時，極易發生大出血，是手術難點之一。原位脾切除位置較深，其上極與賁門和膈之間無明顯間隙，我院方法:脾臟后方墊紗布，使脾臟位置前移，通過胃管把胃內容物吸出，將胃向右牽開，銳性切開脾胃韌帶前葉及胃短血管，彎鉗分離曲張血管，予以帶線結扎后切斷。胃短血管殘端用帶針無損傷線縫扎，減少了出血及胃漏的發生。在處理脾蒂血管時，取出脾后紗布，增加脾門與胰尾的距離，由淺入深，靠近脾臟分離二級血管各分支。常規先帶線結扎阻斷再離斷血管，近端血管殘端用帶針無損傷線縫扎。在直視下解剖清晰穩定性和從容性均明顯增加，使脾臟各級血管實現單一處理，避免脾蒂血管成束結扎帶來的諸多危害，又減少了胰尾的損傷;③腫大的脾臟常伴發脾周圍炎，與周圍組織之間存在廣泛的交通血管。遠離脾門及脾包膜的分離將破壞已經形成的脾腎靜脈間的交通支。據報道，門靜脈高壓癥時，脾腎靜脈間形成自發分流者達9.3%～13.8%。此外，在脾周圍還有大量的胃腎分流側支血管通過［4］。如果損傷這些側支血管，可導致術后門靜脈壓力升高。為此，我院采取斷胃短血管及脾蒂后，再緊貼脾臟解剖分離脾腎韌帶進行脾切除術，盡可能地保護已形成的側支循環。對于特殊類型的脾臟切除，因脾臟梗死或其他原因導致脾臟周圍性粘連特別嚴重者，尤其是多次脾臟介入治療后脾臟往往與膈肌之間存在廣泛的交通血管，無論是行原位脾臟切除，或是托出式脾臟切除均難以進行。對此類患者進行原位包膜下脾切除［5］。經過該方法的應用，緩解了術后門靜脈壓力升高;④門靜脈血栓形成是脾切除+斷流術后常見的并發癥，但多數血栓沒有完全阻塞血管而癥狀不明顯，未加注意。門靜脈血栓形成是脾切+斷流術后食道胃底靜脈曲張復發的重要因素，一旦完全阻塞血管形成腸壞死，病死率高。因此必須高度重視該并發癥，把重點放在預防上。脾切+斷流術靜脈結扎后形成盲端;術后凝血酶原時間縮短，血小板數量急增;術后門靜脈系統血流更加緩慢;門靜脈高壓時，腸系膜廣泛水腫和淋巴結炎性反應，波及腸系膜靜脈引起內膜炎性反應;術后腹腔感染或門靜脈系統感染等因素，極易在短期內形成血栓。有關文獻報道:門靜脈血栓形成最易發生時間是術后11～18 d［6］。我院預防門靜脈血栓的方式是:脾靜脈斷端用無損傷針線縫合，以減少內膜損傷。術后定期檢查血小板，術后第5天給予皮下注射低分子肝素鈣5～7 d，出院后改服阿斯匹林，減少了門靜脈血栓的發生率。

肝硬化門靜脈高壓時脾臟的病理生理特點決定了脾臟切除術的特殊性和風險性。原位脾切除更適用于門靜脈高壓時巨大脾臟的切除。與傳統的脾切除術相比，具有創傷小，術后反應輕，并發癥少，安全性高等優點，是理想的手術方法。

［1］ 孫文兵，張 珂，張效東，等.原位脾臟切除術256例體會［J］.中華肝膽外科雜志，2003，9(10):602.

［2］ 王超峰，仵有學，安東均.原位脾切除［J］.中華肝膽外科雜志，2007，13(5):342.

［3］ Chu UB，Schwartz RW.Surgical management of splenic disease［J］.Curr Surg，2001，58(1):58.

［4］ 吳 卓，梁碧玲，李 勇，等.門靜脈高壓癥側枝循環的三維動態增強磁共振血管成像診斷［J］.中華消化雜志，2006，26(9):623.

［5］ 賴昺冰，逆行性經腹包膜外脾切除術8例分析［J］.中國誤診學雜志，2010，11(9):2228.

［6］ 王茂春，李 澍，朱繼業，等.門靜脈高壓癥外科手術后門靜脈系統血栓形成的原因及防治［J］.中華外科雜志，2004，42(5):269.