女性圍絕經期健康大講堂（之三十七）

◆文 顏嘉楣

女性更年期常見病之十三——高血脂癥

（接10 月上）

高膽固醇血癥的病因

高膽固醇血癥的原因包括基礎值偏高、高膽固醇和高飽和脂肪酸攝入、熱量過多、年齡及女性更年期的影響、遺傳基因的異常、多基因缺陷與環境因素的相互作用。

基礎血漿低密度脂蛋白-膽固低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）水平高 與各種屬的動物相比，人類的基礎LDL-C水平較高，可能與人體內膽固醇轉化為膽汁酸延緩，肝內膽固醇含量升高，抑制LDL 受體活性有關。這種較高的基礎LDL-C 是人類臨界高膽固醇血癥的主要原因之一。

飲食中膽固醇含量高 膽固醇攝入量從200mg/d 增加到400mg/d，血膽固醇可升高0.13mmol/L（5mg/dl），其機制可能與肝臟膽固醇含量增加，LDL 受體合成減少有關。臨床研究表明，在健康青年人中，每天飲食中膽固醇攝入量增加100mg，女性血膽固醇水平上升較男性明顯。

飲食中飽和脂肪酸含量高 每人每天攝入飽和脂肪酸理想的量應為每天總熱卡的7%，若飽和脂肪酸攝入量占每天總熱卡的14%，可致血膽固醇增高大約0.52mmol/L（20mg/dl），其中主要是LDL-C。研究表明，飽和脂肪酸可抑制LDL 受體的活性。雖然確切的機制尚不清楚，但可能與這5 方面有關：①抑制膽固醇酯在肝內合成；②促進無活性的非酯化膽固醇轉入活性池；③促進調節性氧化類固醇的形成；④降低細胞表面LDL 受 體 活 性；⑤降 低LDL 與LDL 受體的親和性。

體重增加 研究表明，體重增加可使血漿膽固醇升高，肥胖是血漿膽固醇升高的一個重要原因，因為肥胖促進肝臟輸出含載脂蛋白B 的脂蛋白，繼而使LDL 生成增加；肥胖使全身的膽固醇合成增加，引起肝內膽固醇池擴大，抑制LDL 受體的合成。

年齡因素 老年人LDL 受體活性減退，LDL 分解代謝率降低，這是由于隨著年齡增加，膽汁酸合成減少，肝內膽固醇含量增加，抑制了LDL 受體的活性。

絕經后婦女 雌激素能增加LDL 受體的活性，婦女絕經后，由于體內雌激素水平下降，使血膽固醇水平升高。失去了雌激素的保護，其體內三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇水平升高，而高密度脂蛋白膽固醇水平降低，增加高血脂癥的發病幾率。

遺傳基因的缺陷 由于異常基因的存在，體內LDL 分解代謝率降低，LDL 合成增加后，LDL 結構改變。但是，在大多數情況下，尚未能在分子水平上完全認識這些異常的遺傳基因。遺傳因素引起的家族性的血膽固醇升高有這幾種：家族性高膽固醇血癥；家族性載脂蛋白B100 缺陷癥；多基因家族性高膽固醇血癥；家族性混合型高血脂癥；家族性異常β 脂蛋白血癥；家族性脂蛋白（a）過多癥。

高三酰甘油血癥的病因

血漿中乳糜微粒和VLDL 富含三酰甘油，血漿三酰甘油濃度升高，實際上反映了乳糜微粒或VLDL 濃度升高。凡引起乳糜微粒或VLDL 濃度升高的原因均可導致高三酰甘油血癥。

繼發性高三酰甘油血癥 許多內分泌代謝性疾病、某些疾病狀態、激素和藥物等均可引起高三酰甘油血癥。①糖尿病：1 型糖尿病由于胰島素缺乏，脂蛋白脂酶的活性受抑制，使乳糜微粒在血漿中聚積，可伴有高三酰甘油血癥。2 型糖尿病常伴有胰島素抵抗，內源性胰島素過多分泌，引起高胰島素血癥，嚴重的高胰島素血癥對脂蛋白脂酶的激活明顯減弱，引起三酰甘油水平升高。②腎臟疾病：由于VLDL 合成增加，分解代謝減慢，可引起高三酰甘油血癥。③甲狀腺功能減退癥：由于肝臟三酰甘油酶減少，VLDL 清除延緩所致，并可能同時合并中間密度脂蛋白增高。④肥胖：在肥胖患者中，肝臟過量的合成載脂蛋白B，使VLDL 產生明顯增多。其中腹部肥胖者三酰甘油升高更為明顯。⑤脂肪代謝障礙：是一種罕見的代謝性疾病，表現為身體某一特殊區域的脂肪減少并伴有三酰甘油血癥。其發病機制尚不清楚，可能與脂肪組織中脂蛋白脂酶減少或肝臟合成VLDL 增加有關。⑥糖原累積癥（Ⅰ型）：以葡萄糖-6-磷酸酶缺乏為特征，對低血糖敏感。低血糖時，為補充能量的需要動員脂肪組織，游離脂肪酸濃度和VLDL 中的三酰甘油成分增加。⑦異型蛋白血癥：見于系統性紅斑狼瘡、多發性骨髓瘤患者。由于異型蛋白抑制血漿中乳糜微粒和VLDL 的清除，引起高三酰甘油血癥。⑧雌激素的影響：雌激素能降低血漿脂酶的活性（主要是肝脂酶），因而影響血漿中乳糜微粒和VLDL 清除。⑨高尿酸血癥：大多數的痛風患者伴有高三酰甘油血癥，反之亦然。這種關系也受環境因素影響，如過量攝入單糖、酗酒、使用噻嗪類藥物。⑩營養因素：大量攝入單糖可引起血漿三酰甘油水平升高，可能與伴發的胰島素抵抗有關，也可能是由于單糖改變了VLDL 的結構，影響其清除的速度。飲酒對血漿三酰甘油水平也有明顯影響，酒精可增加體內脂質的合成率，降低脂蛋白脂酶的活性，使三酰甘油分解代謝減慢。11藥物因素：雌激素不管是用于激素替代治療還是作為口服避孕藥，均可使血漿三酰甘油水平升高，糖皮質激素也可增加血漿三酰甘油濃度。12生活方式：習慣于久坐不動的人血漿三酰甘油水平較高，體力活動可增高脂蛋白脂酶活性，升高HDL 水平，并降低肝脂酶活性。長期堅持鍛煉，還可以使外源性三酰甘油從血漿中清除增加。流行病學研究表明，吸煙也可增加血漿三酰甘油水平。13基因異常所致：主要有乳糜微粒和VLDL 裝配的基因異常、脂蛋白脂酶和Apo C Ⅱ基因異常、Apo E 基因異常等。

原發性高三酰甘油血癥：常見的類型有乳糜微粒血癥（Ⅰ型高脂蛋白血癥）、Ⅴ型高脂蛋白血癥、肝脂酶缺乏、家族性異常B 脂蛋白血癥、家族性高三酰甘油血癥、家族性混合型高血脂癥、HDL缺乏綜合征、家族性脂質異常性高血壓。

更年期女性更容易患高血脂癥的原因

研究表明，絕經后女性雌激素水平急速下降是血脂譜紊亂及冠心病發病率增加的主要原因，雌激素是天然的血管保護劑，人們已經在冠狀動脈平滑肌細胞和不同部位的內皮細胞上檢測到雌激素受體，雌激素通過增加內皮細胞中一氧化碳和前列環素的形成和釋放，引起短暫的血管擴張，還通過一種依賴環磷酸鳥苷的機制開啟特殊的鈣離子通道，降低血管平滑肌的張力。雌激素能夠增加乳糜微粒和低密度脂蛋白膽固醇在肝內的攝取及清除，促使低密度脂蛋白膽固醇高被提取及清除增加，促進載脂蛋白、高密度脂蛋白膽固醇的合成增加，使膽酸分泌增加，加速總膽固醇從體內清除，改善血管內皮細胞的功能，保護內膜，避免血脂沉積并且使血管擴張，抗脂質氧化，促進血管內一氧化碳的作用，改善心血管灌注作用，絕經后卵巢合成和分泌雌激素逐漸的減少，性激素活性升高，肝臟對胰島素的降解減弱，雌激素對肝臟的抑制作用減低，使高密度脂蛋白膽固醇水平降低，膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高。

40 歲以后的女性逐漸的進入更年期，而隨著年齡的增長，血液中的甘油三酯升高速度加快，同時血小板黏附和凝聚性增強，這些都是動脈硬化的高危因素，所以婦女40 歲以后，應將心血管病的防治擺在疾病防治的首要位置上。

高血脂癥的診斷標準

40 歲以上女性應每年定期做血脂全面檢查。為能夠早期和及時地發現高血脂癥，應該定期檢查血漿總膽固醇水平。

目前，國內一般以成年人空腹血清總膽固醇超過5.72mmol/L，甘油三酯超過1.70mmol/L，診斷為高血脂癥。將總膽固醇在5.2 ～5.7mmol/L 者稱為邊緣性升高。

根據血清總膽固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白-膽固醇的測定結果，通常將高血脂癥分為四種類型：①高膽固醇血癥：血清總膽固醇含量增高，超過5.72mmol/L，而甘油三酯含量正常，即甘油三酯＜1.70mmol/L。②高甘油三酯血癥：血清甘油三酯含量增高，超過1.70mmol/L，而總膽固醇含量正常，即總膽固醇＜5.72mmol/L。③混合型高血脂癥：血清總膽固醇和甘油三酯含量均增高，即總膽固醇超過5.72mmol/L，甘油三酯超過1.70mmol/L。④低高密度脂蛋白血癥：血清高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-膽固醇）含量降低，＜9.0mmol/L。

高血脂癥的實驗室檢查 ①測定血脂譜 全 套：包 括 空 腹TC、TG、LDL-C、HDL-C。②判斷血漿中有無乳糜微粒存在：可采用簡易的方法，即把血漿放置4 ℃冰箱中過夜，然后觀察血漿是否有“奶油樣”的頂層。③血漿低密度脂蛋白（LDL-C）濃度：可采用Friedewald 公式進行計算：LDL-C（mg/dl）=TC-（HDL-C TG/5） 或LDL-C（mmol/L）=TC-（HDL-C TG/2.2）。 ④血漿三酰甘油濃度在4.5mmoL/L 以內者，采用此公式計算LDL-C 濃度，結果是可靠的。若血漿三酰甘油濃度超過4.5mmoL/L，則不能應用此公式，因為計算出來的LDL-C 濃度會明顯低于實際值。⑤1 ～2 周內血漿膽固醇水平可有±10%的變異，實驗室的變異容許在3%以內，在判斷是否存在高血脂癥或決定防治措施之前，至少應有2 次血標本檢查的記錄。

輔助檢查 有關脂代謝的特殊檢查：①載脂蛋白測定：測定血漿Apo B 和Apo A Ⅰ水平對于預測冠心病的危險性具有重要意義。②體內脂蛋白代謝測試：還可進行基因DNA 突變分析、脂蛋白-受體相互作用以及脂蛋白脂酶和肝脂酶、膽固醇脂化酶與合成酶等方面的測定。

其他檢查 家族性混合型高血脂癥和家族性高三酰甘油血癥存在胰島素抵抗，其血漿胰島胰島素水平升高，臨床上可表現為糖耐量異常；Ⅲ型高脂蛋白血癥常合并有糖尿病；家族性混合型高血脂癥可伴有高尿酸血癥；Ⅲ型高脂蛋白血癥患者可伴有甲狀腺功能減低。