老年人多發性骨髓瘤1 5例早期誤診分析

戴曉寧，吳桂玲

(新疆奎屯市州醫院檢驗科，新疆 奎屯833200)

MM是骨髓內單一漿細胞株異常增生的一種惡性血液系統腫瘤，發病約占惡性血液病的10~15%，多見于50-70歲中老年人。其主要癥狀是骨痛、貧血、腎功能損害、呼吸道反復感染等。由于此病臨床表現多樣，早期癥狀多不典型，并發癥多，部分病例起病隱匿[1]，而老年人隨著年齡增大各種疾病和身體不適也會增多，使之病情較為復雜，常規的實驗室血清檢查項目又不具特異性，所以以貧血、腎功能損害、骨痛之一為早期癥狀的MM非常容易和其他慢性疾病相似癥狀混淆而被誤診[2]。現將我院15例MM初診誤診的原因進行分析：

1 材料與方法

1.1 資料來源 5例老年患者均為2004年-2014年在我院骨科、腎病科、消化科、呼吸科初診治療的患者，年齡54~91歲，男9例，女6例。患者多有高血壓、糖尿病、冠心病、骨質增生等老年常見疾病。此15例患者單有或合并有MM的多種臨床癥狀，如貧血(血紅蛋白52~100g/L),腎功損害(尿蛋白、血清尿素氮、肌酐指標異常)，骨痛(腰骶痛、肋骨痛、四肢痛和肩胛痛)等。15例初診誤診患者在上述科室反復治療效果不佳，初診至確診轉入血液科時間1~3個月左右。

1.2 方法 對患者進行實驗室常規及專項檢查。

1.3 MM診斷標準 張之南的血液病診斷及療效標準[3]：①骨髓中漿細胞大于15%并有原漿或幼漿細胞，或組織活檢證實為漿細胞瘤。②血清單克隆免疫球蛋白(M蛋白)IgG大于35g/L；IgA大于20g/L；IgM大于15g/L；IgD大于2g/L；尿中單克隆免疫球蛋白(本周蛋白)大于1g/24h。③廣泛骨質疏松和/或溶骨病變。符合第①和第②項即可診斷MM。符合上述所有三項者為進展性MM。診斷IgM型MM時，要求符合上述所有三項并有其他MM相關臨床表現。符合第①和第③項而缺少第②項者，屬不分泌型MM，應注意除外骨髓轉移癌，若有可能，應進一步鑒別屬不合成亞型抑或合成而不分泌亞型。

2 結果

15例入院初診患者進行常規的臨床查體，生化全項，血常規，尿常規檢查，發現貧血者15例(血紅蛋白52~100g/L)，其中伴有腎功損害者8例(尿蛋白、血清尿素氮、肌酐指標異常)。此15例患者中單有貧血者5例，貧血合并骨痛者4例,貧血合并腎功異常者2例，貧血合并腎功異常,骨痛者4例。在這15例患者中伴有骨痛者5例初診誤診為骨質疏松，伴有腎功損害者6例初診誤診為慢性腎炎，伴有貧血者2例初診誤診為老年性營養不良性貧血，2例誤診為缺鐵性貧血伴腰椎骨質增生。初診后反復治療效果不明顯，輾轉一至數月后經骨髓穿刺細胞形態學檢查，免疫球蛋白，血沉，X射線影像學等檢查發現異常，結合臨床癥狀最后15例全部確診為MM，轉入血液科治療。

3 討論

MM的主要臨床表現為(1)骨痛：大概占90%左右，且骨骼X線檢查顯示早期MM溶骨改變并不多見[4]。(2)貧血：大概占90%，早期較輕,晚期較重。(3)腎臟損害：易被誤診腎炎[5，6]。分析本文中的15例老年誤診患者血液檢驗數據，發現僅6例同時有貧血、血鈣、尿素氮、肌酐增高，蛋白尿陽性等異常，剩下9例只有中度貧血，腎功指標基本正常。由此可見老年MM患者早期不一定腎功能指標都有異常，但都有不同程度的貧血出現。貧血在早期老年MM患者中比腎功損害更普遍出現[7]，值得引起臨床醫生的注意。15例初診患者幾經輾轉治療一至數月后才進行骨髓穿刺細胞形態學檢查，此時骨髓涂片中骨髓瘤細胞增生均超過15%，外周血細胞形態學涂片檢查也可見紅細胞緡錢狀排列，補查免疫球蛋白也均見不同程度增高。

分析這15例患者初診誤診的原因，一是老年人自身各項生理機能退化，激素水平下降，加之高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等各種慢性疾病增加，貧血、骨質疏松腰腿痛、甚至蛋白尿、下肢浮腫都很常見。二是MM發病隱匿，進展緩慢，不少患者在半年后才出現癥狀。臨床資料表明大多數老年MM患者早期癥狀不明顯，相當一部分患者僅有頭昏、貧血，或不同程度的腰痛、腿痛[8，9]，實驗室血液檢查時腎功損害及血清蛋白電泳異常不明顯[10]，加之都沒做骨髓穿刺細胞形態學檢查，所以早期MM患者誤診率高[11]。三是非血液科醫生缺乏對本病癥狀多樣性的了解和警惕，思維方式局限,診斷經驗不足沒有進一步檢查的意識以致造成誤診。所以當老年患者實驗室檢查有貧血時，無論有沒有腎功異常、骨痛、X線檢查溶骨損害都一定要警惕MM發生的可能。

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