小青龍湯理法方藥指導(dǎo)臨床的體會(huì)

成都中醫(yī)藥大學(xué)（610075）徐升 楊昆 龔新月 李娜

小青龍湯是張仲景的一個(gè)名方，也是臨床非常常用的一個(gè)處方，小青龍湯及其加減方在《傷寒論》和《金匱要略》里也出現(xiàn)多次。《傷寒論》中小青龍湯主要出現(xiàn)在太陽(yáng)篇，主治外寒里飲證。在《金匱要略》里小青龍湯出現(xiàn)在痰飲咳嗽病篇，主治溢飲證。在婦人雜病篇出現(xiàn)小青龍湯，主治婦人吐涎沫。在“肺萎肺癰咳嗽病”篇出現(xiàn)了其加減方小青龍加石膏湯，主治肺脹。

1 方藥解讀

本方由麻黃三兩、桂枝三兩、芍藥三兩、細(xì)辛三兩、炙甘草三兩、干姜三兩、五味子半升、半夏半升組成。從處方上看，本方的主要治療方向在教科書(shū)里是散寒化飲，而實(shí)質(zhì)是溫里散寒，散寒是一致的，通過(guò)溫里來(lái)化飲。《傷寒論》第40條：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之[1]。第41條：傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。本方用藥配伍充分體現(xiàn)出了《內(nèi)經(jīng)》中“以辛散之，以甘緩之，以酸收之”之精髓。

2 條文解析

通常認(rèn)為，傷寒表不解，心下有水氣是此兩條小青龍湯的病因。病人心下素有水飲，加上外感風(fēng)寒之邪，風(fēng)寒邪氣閉郁衛(wèi)氣，衛(wèi)氣郁而發(fā)熱，衛(wèi)氣不能護(hù)衛(wèi)肌表而惡風(fēng)寒，營(yíng)氣不能榮養(yǎng)頭部而出現(xiàn)頭痛等太陽(yáng)表證，心下有水氣則點(diǎn)明了這種病人的特征，也可以說(shuō)是這種病人的體質(zhì)，即心下，就是胃脘部位素有水飲。病人感受外寒，正氣向外祛邪且引動(dòng)內(nèi)飲，水寒相搏，而成此證。中焦為升降之樞紐，而水飲停在中焦，使胃失和降故干嘔。肺氣上逆則咳嗽。因外有風(fēng)寒之邪郁遏衛(wèi)氣，則發(fā)熱。此三癥為小青龍湯的主證。水飲隨三焦氣機(jī)升降，犯于不同的部位就會(huì)產(chǎn)生不同的癥狀。如水氣下走腸道，使大腸傳導(dǎo)功能失職，而下利。水飲不化為氣，阻遏津液上承，則渴。水寒之氣結(jié)于胸，則噎，水蓄下焦影響膀胱氣化，則小便不利，小便不利就會(huì)小腹?jié)M。水飲寒邪共同作用于肺，使肺失宣降，則喘。這些都是小青龍湯的或然證，表現(xiàn)在病人身上為可能有可能沒(méi)有，如果有則為我們指明了水飲所犯的部位。第41條的渴是因小青龍湯是個(gè)溫化之方，故在用干姜、細(xì)辛、桂枝溫化水飲之后，陽(yáng)氣升發(fā)而中焦水飲阻隔，津液不能與陽(yáng)氣共同上升至口，會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)的渴癥。而渴正說(shuō)明了小青龍湯溫的一方面。縱觀此方癥，水飲為陰邪，陰盛則陽(yáng)虛，“濕盛則陽(yáng)微”，小青龍湯癥是陽(yáng)虛陰盛之證，“治痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。

用大小青龍宣發(fā)衛(wèi)氣。風(fēng)藥能升發(fā)脾胃陽(yáng)氣，桂枝、麻黃、干姜、生姜、杏仁宣發(fā)肺氣以宣衛(wèi)氣。小青龍加石膏湯同理，但肺脹的病人肺氣壅滯比較重，有化熱傾向，故加少量石膏以清熱。筆者曾治一親戚，主訴是小便量少，伴四肢腫，血糖偏高，雙寸小緊，遂與小青龍加石膏湯，僅劑量做了點(diǎn)變化，服后水腫消失，小便通暢，血糖也轉(zhuǎn)正常。婦人雜病篇里的小青龍的用法跟《傷寒論》里類(lèi)似，林億曰：“小青龍大要治療水”。是從溫化水飲的角度來(lái)治療中焦水飲，解表是其第二作用，故婦人中焦虛寒而吐涎沫，可用小青龍湯來(lái)溫補(bǔ)中焦而止涎沫。

3 臨證運(yùn)用

小青龍湯是表里同治的方，而且是溫里之力大于解表。故在臨床上對(duì)于中陽(yáng)不足而又沒(méi)有水飲的病人亦可采用。如小兒食積，尤其是那些大便酸臭的小兒，酸苦涌瀉為陰，大便酸臭說(shuō)明中陽(yáng)不足，不能腐熟水谷，而食積屬實(shí)邪，故治療較棘手，補(bǔ)之恐增加其消化不良，只消不補(bǔ)又很容易傷正。此時(shí)用小青龍湯加減就是個(gè)較好的選擇，當(dāng)然此時(shí)當(dāng)去麻黃。用小青龍湯是另外一條思路，因正氣不足分陽(yáng)不足和陰不足，大便酸臭是陰證，故用桂枝、干姜、細(xì)辛配合炙甘草白芍五味子溫陽(yáng)則正自復(fù)，陽(yáng)氣恢復(fù)則能腐熟水谷。從這個(gè)角度扶正則不會(huì)有甘壅之弊。另筆者在今年春季醫(yī)治了一名3歲患兒，患兒來(lái)時(shí)因感冒，喘，略有張口抬肩之狀，指紋偏浮而淡，伴腹瀉，舌質(zhì)偏淡苔少。診斷是太陽(yáng)陽(yáng)明同病。與小青龍湯加葛根3劑。復(fù)診時(shí)小孩的媽媽說(shuō)“能看到在好轉(zhuǎn)”。復(fù)診時(shí)見(jiàn)其尚微喘，遂將麻黃改為杏仁而愈。其實(shí)此病人并不十分符合小青龍湯本證，因3歲小孩很可能不會(huì)素有水飲。而仍用小青龍湯而愈，實(shí)是取《傷寒論》：“太陽(yáng)陽(yáng)明同病，必自下利，葛根湯主之”之意。葛根湯與小青龍湯同治太陽(yáng)陽(yáng)明同病，而該病人指紋偏淡，舌質(zhì)也偏淡，說(shuō)明該病人陽(yáng)氣不足，而葛根湯的溫陽(yáng)作用并不強(qiáng)，故改用小青龍湯，即取小青龍湯在解表的同時(shí)還有溫中的作用。