1例大腸埃希菌引起膽道感染的病例分析

廣東省佛山市第一人民醫院（中山大學附屬佛山醫院）（528000）朱斌

1 臨床資料

1.1 病歷資料 患者，男，32歲，2011年11月無明顯誘因出現右上腹持續性脹痛，為隱痛，無放射性痛，無惡心嘔吐，無寒戰發熱，無身目黃染。于2011年12月15日行B超檢查，提示肝右后葉實性占位性病變，超聲造影增強表現符合肝細胞癌。入院后經皮肝穿刺活檢病理結果肝細胞癌。于2011年12月28日行肝癌TACE術（奧沙利鉑針100mg+THP 20mg+碘油10ml），于2012年2月3日CT結果回報：肝右葉肝癌治療后，原發病灶略縮小，內部見大量碘油沉積，部分組織仍有強化效應。2012年2月9日行于DSA下行肝癌TACE術，于2012年5月8日行肝癌壞死物囊腔引流術，并保留引流袋，于2012年5月21日,2012年7月4日兩次行肝癌化學消融術（奧沙利鉑針100mg+碘油20ml），術程順利，術后恢復良好出院。20余天后患者無明顯誘因出現發熱4天，多于夜晚出現，最高40℃，伴寒戰乏力，右腹部引流管處見墨綠色黏稠物流出，活動時伴引流管處輕微疼痛，無咳嗽咳痰，無腹瀉，無尿頻尿痛尿急，自行口服退熱藥后，體溫偶可降至正常。為治療再次入院。自發病以來，患者的精神及食欲欠佳，睡眠情況尚可，體重無明顯變化，大小便正常。

1.2 實驗室檢查 2012年7月24日急查降鈣素原1.56ng/ml↑，超敏C反應蛋白174.00mg/L↑。2012年8月4日，患者行化學消融術后第2天，查肝生化、血常規及電解質均大致正常。

2012年7月24日行腹部引流液的血培養+聯合藥敏試驗+超廣譜β—內酰胺酶試驗，提示大腸埃希菌。

1.3 抗感染用藥方案 2012年7月24日，6:00和10:15測體溫均為39℃，查體右下肺聞及少量濕羅音，肝內引流管通暢，見墨綠色黏稠液體流出。考慮為膽道感染引起的發熱，予口服酚咖片退熱處理，予注射用頭孢他啶抗感染+甲硝唑抗厭氧菌治療。

2012年7月27日，患者仍有發熱，最高達39℃，查體雙肺呼吸音略粗，右下肺聞及少量濕羅音。肝內引流管通暢，見淡綠色液體流出，引流液培養提示大腸埃希菌。考慮到患者的體溫控制欠佳，根據藥敏結果改用阿米卡星+頭孢吡肟抗感染，并停用甲硝唑。

2012年8月1日，患者體溫控制良好，今改為注射用頭孢他啶。

2012年8月4日，患者行化學消融術后第2天，肝內引流管通暢，已多日無發熱，體溫平穩。查體心肺無異常，查肝生化、血常規及電解質均大致正常，停用抗感染治療。

2 討論

2.1 抗菌藥物的選用、轉/停藥有記錄及部分說明，也做到了及時停藥。

2.2 雖然感染得到了有效控制，但期間頻繁換用抗菌素無依據。因為根據引流液的藥敏結果，頭孢他啶、頭孢吡肟都是敏感的，MIC值也相同。而且病人的體溫呈整體下降趨勢，只是略有反復，不宜以此作為換用抗菌素的依據。另外頭孢他啶是三代頭孢，對大腸埃希菌（G-桿菌）等腸桿菌科細菌的抗菌活性很高，對于細菌產生的大多數β-內酰胺酶高度穩定，故對G-桿菌中的多數耐藥菌株仍具有抗菌活性，所以本例無需換用頭孢吡肟。

2.3 雖然阿米卡星對腸道G-桿菌產生的氨基糖苷類鈍化酶穩定，不會因此類酶鈍化而失去抗菌活性。但據文獻報道，近年來G-桿菌中對阿米卡星的耐藥菌株亦有增多，而且阿米卡星對厭氧菌無效。另外，頭孢吡肟是廣譜殺菌劑，對大腸埃希菌有高度的抗菌活性，故氨基糖苷類抗生素與頭孢菌素合用雖有協同作用，但本例無需聯用兩藥。而且頭孢吡肟和阿米卡星聯用會加重后者的耳腎毒性。

2.4 由于送樣通常是在有氧的條件下進行，所以厭氧菌的培養一般呈陰性居多。根據7月27日的病程描述，引流液仍為淡綠色，依然有厭氧菌感染的指征，不宜停用甲硝唑。而且厭氧菌感染使用甲硝唑的療程一般是7～10天，本例僅用3天，療程嚴重不足。

2.5 已有大量體外敏感性實驗結果提示頭孢哌酮／舒巴坦對腸桿菌科細菌有良好的抗菌作用，也有部分研究對其臨床療效進行了評價。本例患者可選擇注射用頭孢哌酮/舒巴坦鈉，作為產ESBLs大腸埃希菌感染的備選治療藥物。