肺保護(hù)通氣治療ARDS的進(jìn)展

北京豐臺右安門醫(yī)院（100071）杜偉

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指由心臟以外的各種致病因素導(dǎo)致的以急性進(jìn)行性低氧血癥為主要表現(xiàn)的呼吸衰竭綜合征[1]。ARDS病因復(fù)雜，起病急驟，發(fā)展迅猛，病死率較高[2][3]。ARDS常以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為臨床特征。關(guān)于ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2011年10月歐洲重癥醫(yī)學(xué)會年會上提出ARDS的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)，摒棄了以往急性肺損傷(ALI)這一概念，經(jīng)修訂后于2012年5月正式頒布。ARDS在我國的死亡率高達(dá)60～70%，嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷和外科大手術(shù)后，病人常會發(fā)生直接或間接的肺功能損傷，從而誘發(fā)ARDS產(chǎn)生。肺保護(hù)性通氣是目前ARDS有創(chuàng)通氣的主要策略，主要包括：小潮氣量通氣，肺復(fù)張，相對較高的PEEP。

1 ARDS的病理特征

ARDS肺形態(tài)改變具有兩個特點(diǎn)：一是肺水腫和肺不張?jiān)诜蝺?nèi)呈“不均一”分布；二是肺透明膜的形成，肺水腫和肺泡萎陷，氣體交換的肺泡數(shù)量減少。ARDS發(fā)病的機(jī)制目前尚不明確，目前認(rèn)為其實(shí)質(zhì)可能是由于炎癥反應(yīng)失衡所致，而其主要病理特征表現(xiàn)彌漫性肺實(shí)質(zhì)損傷。呼吸功能障礙損傷因素不同，病理變化也不同。嚴(yán)重的肺部感染，吸入性肺炎等直接肺損傷造成的ARDS以肺泡腔內(nèi)液體滲出為主。全身炎癥反應(yīng)綜合征，藥物中毒或過量等間接因素主要造成血管內(nèi)皮損傷，以及多形核白細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞浸潤，而肺泡腔內(nèi)損傷較輕。炎癥反應(yīng)細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)是主要多形核白細(xì)胞為核心組成的，其分泌的TNF-α、IL-1、IL-9、IL-8等致炎因子組成細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，不同的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，調(diào)控失衡造成體內(nèi)炎癥反應(yīng)。

2 ARDS的病因與危險因素

ARDS的病因較多，肺源性或非肺源性敗血癥是最常見原因。分析提示酗酒史、年齡、 慢性肝疾患、免疫抑制藥物應(yīng)用，以及肥胖等是急性肺損傷的危險因素。創(chuàng)傷后是否并發(fā)ARDS與以下因素有密切關(guān)系：創(chuàng)傷輕重程度計(jì)分>25，是否有肺部挫傷，是否需要大量輸液，入院時有無低血壓，以及年齡>65歲等。此外，急性生理與慢性健康評價Ⅱ計(jì)分和機(jī)械通氣天數(shù)也是創(chuàng)傷后是否并發(fā)ARDS的主要因素。長骨骨折和胸部創(chuàng)傷也是創(chuàng)傷后致ARDS的重要因素。胸部三維CT掃描檢查，如果肺挫傷的面積超過整個肺的20%， 可明顯增加ARDS發(fā)病率。

3 機(jī)械通氣治療ARDS

ARDS治療要點(diǎn)首先要排除是否由其他病因引起的低氧血癥，盡早明確原發(fā)疾病并給予積極治療。目前機(jī)械通氣己成為治療ARDS的主要策略，大多數(shù)患者一旦診斷，常規(guī)氧療常難以奏效。肺保護(hù)性通氣是目前ARDS有創(chuàng)通氣的主要策略。機(jī)械通氣是治療ARDS的基石，自從呼吸機(jī)應(yīng)用以來，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)獲得了長足進(jìn)步發(fā)展，救治了許多ARDS患者，但是不恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣亦可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，參數(shù)設(shè)置不當(dāng)可導(dǎo)致肺泡過膨脹，肺泡周期性的萎陷與復(fù)張。

4 肺保護(hù)通氣治療ARDS

4.1 通氣策略轉(zhuǎn)變 1972年學(xué)者Pontoppidan等進(jìn)行臨床病例分析指出10～15ml/Kg并沒有發(fā)現(xiàn)存在肺泡損傷證據(jù)，因此那時ARDS患者潮氣量設(shè)定普遍偏大。學(xué)者沒有意識到過大的潮氣量設(shè)置可導(dǎo)致肺損傷，直到1988年Dreyfuss等通過動物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ桶l(fā)現(xiàn)容量傷也可以導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。ARDS病人容易出現(xiàn)容量傷，患者通常只有30%左右相對正常的肺泡開放，10ml/kg潮氣量實(shí)際約相當(dāng)于正常33ml/kg，因而可造成相對正常肺泡過度膨脹，從而容易引起肺泡損傷出現(xiàn)水腫不張，由此形成惡性循環(huán)。而2000年美國ARDS試驗(yàn)機(jī)構(gòu)比較了傳統(tǒng)潮氣量(12m1/kg)與小潮氣量(6m1/kg)的臨床效果，兩組患者PEEP因FIO2情況而定，5～24cmH2O必要時可達(dá)到34cmH20，氧合目標(biāo)為：PaO255～80mmHg,目標(biāo)SPO288～95%。兩組平臺壓分別設(shè)置為30cmH2O和SOcmH2O。結(jié)果顯示小潮氣量組，臨床治療效果明顯，小潮氣量治療組死亡率減。基于這項(xiàng)研究的結(jié)果，小潮氣量通氣在臨床上開始受到重視，逐漸成為肺保護(hù)性通氣的基礎(chǔ)。

4.2 小潮氣量通氣

4.2.1 肺保護(hù)性肺通氣策略基礎(chǔ) 小潮氣量通氣是肺保護(hù)性肺通氣策略的基礎(chǔ)，肺水腫和肺不張?jiān)诜蝺?nèi)呈現(xiàn)的“不均一”分布可分為三個區(qū)：生理通氣區(qū)，可復(fù)張區(qū)，塌陷區(qū)。多中心RCT研究比較了常規(guī)潮氣量與小潮氣量通氣對ARDS病死率的影響。對于非ARDS患者在6ml/kg基礎(chǔ)上每增加1 ml/kg，導(dǎo)致肺損傷形成ARDS的概率將上升30%。

4.2.2 小潮氣量通氣VT設(shè)定 采用多大的潮氣量目前仍有爭論，小潮氣量設(shè)定己不局限于傳統(tǒng)6ml/kg。Amato等將53例ARDS患者中的29例治療組患者采用小潮氣量6ml/kg，維持PaO2目標(biāo)為80mmHg，允許性高碳酸血癥，PEEP設(shè)定為P-V曲線低位拐點(diǎn)+2cmH2O，驅(qū)動壓<20cmH2O，采用控制性肺膨脹法進(jìn)行肺復(fù)張。對照組24例患者設(shè)置為：12ml/kg，維持PaO2目標(biāo)為80mmHg,Peep>5cmH2O，氣道壓不限。結(jié)果治療組的病死率，氣壓傷概率較對照組顯著降低。

4.3 肺復(fù)張

4.3.1 肺復(fù)張方法 席修明等將110例ARDS患者均采用小潮氣量通氣6m1/Kg，肺開放組55例患者使用持續(xù)5天CAPA40cmH2O維持40s方式持續(xù)5天，每8小時一次。結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺開放組ICU病死率較對照組低。但總體住院死亡率，28天病死率兩組并無顯著差異。肺開放組患者在肺開放2h后氧合指數(shù)第一天，第二天顯著上升，48小時內(nèi)患者停用呼吸機(jī)比率較對照組高，表明控制性肺膨脹方法可能對患者脫機(jī)是有一定的好處。

Trojik等采用胸片和CT掃描的方法比較延長嘆氣法與CPAP法肺復(fù)張的程度，前者增加PEEP設(shè)定在LIP(P-V曲線低位拐點(diǎn))+10cmH2O維持15分鐘(調(diào)整潮氣量維持平臺壓小于35cmH2O，氣道峰壓小于SOcmH2O)，后者采用CPAP35cmH2O維持35s，結(jié)果發(fā)現(xiàn)延長嘆氣法全肺復(fù)張率96.7% ，CPAP法僅為73.3%。嘆氣法較傳統(tǒng)CPAP法更能改善肺的順應(yīng)性及氧合。

4.3.2 肺復(fù)張局限性 應(yīng)用肺復(fù)張手法進(jìn)行肺開放技術(shù)治療ARDS，目前爭論較多，涉及的主要方面有：肺復(fù)張手法及開放肺技術(shù)手法不近相同，呼吸機(jī)的品牌不同，通氣模式選擇不同。導(dǎo)致ARDS的原發(fā)疾病不同，肺開放時機(jī)選擇有很大差異。肺復(fù)張策略是一種較為極端的治療方式，療效顯著，但缺點(diǎn)是由于肺部病變分布不均，可導(dǎo)致正常的肺泡過度擴(kuò)張，造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。如何進(jìn)一步改善肺復(fù)張所造成的副損傷，是下一步急需迫切解決的問題。

4.4 PEEP選擇

4.4.1 內(nèi)源性PEEP 通常我們可將PEE分為內(nèi)源性PEEP和外源性PEEP。由于肺泡時間常數(shù)的不同，選擇外源性PEEP值≥內(nèi)源性PEEP，正常肺組織時間常數(shù)小的肺泡，可造成過度充氣，有導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的危險。而如果外源性PEEP值＜內(nèi)源性PEEP，則不能抵消內(nèi)源性PEEP，改善觸發(fā)。通常時間常數(shù)=順應(yīng)性X氣道阻力，通常1個時間常數(shù)呼出的氣量為63%VT(潮氣量)，2個則為86%VT，3個為95%VT，4個則為98%VT，5個為99%VT，因此機(jī)械通氣時調(diào)節(jié)PEEP存在雙重作用，既可以促進(jìn)肺復(fù)張改善通氣，提高氧合，調(diào)節(jié)不當(dāng)時又可以損傷正常肺組織，因此目前如何選擇最佳PEEP顯得非常重要。

4.4.2 最佳PEEP 目前如何選擇PEEP在臨床仍然是一個難題。ARDS如何設(shè)置最佳PEEP，目前存在很多的爭議，我國2006急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南，建議以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O作為PEEP。氧合滴定法則認(rèn)為PEEP應(yīng)根據(jù)氧合障礙的嚴(yán)重程度，以及維持足夠氧合所需的FiO2來設(shè)置。基于PEEP與肺泡開放程度不同的數(shù)學(xué)模型(Hickling數(shù)學(xué)模型)提示呼氣相最大拐點(diǎn)可維持更好的肺復(fù)張效果，Albaiceta則結(jié)合CT認(rèn)為不是低位拐點(diǎn)，而是呼氣相最大拐點(diǎn)可獲得最佳肺復(fù)張。Hodgson等比較了PEEP遞增實(shí)驗(yàn)，PEEP遞減實(shí)驗(yàn)及氧合滴定三種方法對氧合指數(shù)的影響，提出PEEP遞減法較前兩種方法適更適合找尋最佳PEEP。

5 結(jié)語

ARDS病理學(xué)，病理生理學(xué)廣泛的研究為改善ARDS的預(yù)后奠定了基礎(chǔ)。呼吸支持技術(shù)的不斷完善，越來越多不同的機(jī)械通氣模式涌現(xiàn)，正在改善ARDS治療的現(xiàn)狀。目前應(yīng)用機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征后，患者死亡的最終原因往往不是沒有氣體交換，存在氧合障礙，而是在于多器官功能衰竭。因此為提高ARDS機(jī)械通氣患者的預(yù)后，改善存活率，很重要一點(diǎn)是同時給予體內(nèi)重要器官功能的保護(hù)，減少和避免各種機(jī)械通氣的不良影響。總之，雖然在治療急性呼吸窘迫綜合征道路上還有很多需要解決的問題，但機(jī)械通氣不斷出現(xiàn)的新理念和手段，促進(jìn)了危重病治療的進(jìn)步。機(jī)械通氣己經(jīng)成為危重患者不可缺少的關(guān)鍵治療技術(shù)之一，正在給患者帶來越來越多的益處。