維持性血液透析患者心率變異性與室性心律失常的研究進展

覃曉波　綜述　陳蒙華　審校

530021 廣西 南寧,廣西壯族自治區人民醫院心電診斷科(覃曉波)；530007 廣西 南寧,廣西醫科大學第一附屬醫院心內科(陳蒙華)

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維持性血液透析患者心率變異性與室性心律失常的研究進展

覃曉波綜述陳蒙華審校

530021 廣西 南寧,廣西壯族自治區人民醫院心電診斷科(覃曉波)；530007 廣西 南寧,廣西醫科大學第一附屬醫院心內科(陳蒙華)

[摘要]維持性血液透析患者心臟性猝死發生率高,而室性心律失常是其重要原因之一。研究表明：室性心律失常的發生與自主神經系統功能失衡有關,而心率變異性是公認的檢測自主神經功能的無創性指標。近期研究多集中于室性心律失常,以及心率變異性在維持性血液透析過程中的變化及其影響因素,而探討二者相關性的報道較少。因此開展這方面的研究、尋找早期預警室性心律失常發生的指標并適時調整血液透析治療方案,對改善維持性血液透析患者的預后具有極其重要的臨床意義。

[關鍵詞]維持性血液透析；心率變異性；室性心律失常；心臟性猝死

近年來各種原因引起的慢性腎功能衰竭(chronic renal failure,CRF)病例數呈較快增長,而維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是CRF終末期的重要治療手段。國外近期研究發現MHD患者是全因死亡的高危人群[1],其中心臟性猝死約占30%,而在直接導致心臟性猝死的重要原因中,室性心律失常占主導地位[2]。

自主神經與心律失常的關系是近年來研究的熱點之一。盡管自主神經系統(autonomic nervous system,ANS)功能失衡在不同疾病背景下介導室性心律失常發生的機制尚不清楚,但ANS功能失衡在室性心律失常發生中的作用是明確的。心率變異性(heart rate variability,HRV)是公認的用于評價自主神經功能的無創性心電學指標。本文旨在對MHD患者HRV與室性心律失常的國內外研究現狀進行綜述。

1MHD患者發生室性心律失常和心臟性 猝死的原因

Herzog[3]調查顯示：MHD患者年猝死率達93‰,為普通人群的100倍；美國MHD患者年死亡率約23%,其中心臟性猝死占29.7%,直接導致心臟性猝死的重要原因中心律失常約占88%,其中室性心律失常占主導地位[2]。MHD患者發生心臟性猝死的原因如下：① 長期進行血液透析加重了基礎疾病及靶器官損害,尤其是心肌異常的發生率顯著升高。② 間歇性血液透析使患者的血容量狀況、酸堿平衡及血鉀濃度等處于“擺動”狀態,尤其透析過程中出現高鉀血癥時,可導致心律失常、嘔吐或腹瀉后繼發低鉀血癥,而此時再使用低鉀透析液會使血鉀進一步降低,產生新的心律失常。③ MHD患者睡眠呼吸暫停綜合征(sleep apnea syndrome,SAS)的發生率高達50%,呼吸暫停引起反復發作的低氧高碳酸血癥,嚴重者可致神經調節功能紊亂,兒茶酚胺、內皮素以及腎素血管緊張素系統失調,進而引起全身多系統特別是心血管系統的損害。57%～74%的SAS患者有室性異位搏動[4]。嚴重的心律失常是SAS患者死亡的重要原因。

2 MHD患者HRV的變化及其影響因素的 研究

國內外學者對MHD患者HRV的變化進行了研究,主要集中在MHD患者與正常對照組HRV的比較。Salameh等[5]發現：與正常對照組相比,MHD患者的HRV指標顯著下降,與患者年齡及糖尿病病史呈顯著正相關。Galetta等[6]指出：MHD患者SDNN、LF、HF與正常對照組相比明顯下降,心率和LF/HF明顯升高,存在自主神經功能失衡。王偉等[7]發現MHD患者的HRV時域指標與正常對照組相比明顯下降,其中年齡>60歲者的SDNN、SDANN明顯下降,室性心律失常發生率明顯升高。

部分學者對血液透析過程中HRV的變化進行了研究,Sipahioglu等[8]認為血液透析前后血鉀下降、血鈣升高,HRV改變主要與自主神經尤其是周圍神經的結構變化有關,而透析過程中血生化指標的快速變化對HRV改變無明顯影響。Wen等[9]認為HRV指標(SDNN、rMSSD、PNN50)在血液透析后明顯增加；血電解質指標(K+、Na+、P2+、Ca2+)透析前后比較,差異有統計學意義；血生化指標與HRV指標、QT、體質量之間均無明顯相關性。Giordano等[10]研究認為,糖尿病及非糖尿病終末期腎病患者在血液透析過程中均出現交感神經功能增強。Tong等[11]在一項排除HRV影響因素的前瞻性研究中指出：非糖尿病終末期腎病患者的自主神經均衡性在透析過程中發生改變,出現交感神經功能增強。

少數學者對HRV的影響因素進行了研究。Ranpuria等[12]指出：年齡、糖尿病、高血壓、冠心病、貧血等是HRV的主要影響因素。Tamura 等[13]認為：老年、血透齡、糖尿病、低紅細胞比容、高體質量指數、吸煙等因素均可降低SDNN值。

3 MHD患者室性心律失常發生率及其影響 因素的研究

國內學者尚未對MHD患者室性心律失常發生率及其影響因素進行過單獨研究,大多進行的是MHD患者心律失常的研究。趙晉媛等[14]研究了92例MHD患者后認為：透析相關心律失常的發生與患者基礎心臟疾患、透后低血鉀、年齡、超濾量和貧血等多種因素有關；郭曉青[15]研究認為超濾脫水量、透析時間>2 h、血鉀紊亂為MHD患者發生心律失常的重要危險因素。

國外學者單獨研究了MHD患者透析過程中室性心律失常的變化及其影響因素。Erem等[16]對20例MHD患者進行研究,發現室性心律失常發生率為90%,其中偶發室性心律失常占75%,頻發室性心律失常占15%；透析中及透析后4 h室性心律失常發生率明顯高于其他時間段。Narula等[17]對38例MHD患者進行研究后發現：血液透析過程中室性心律失常的發生率為29%,其中Lown Ⅲ級以上室性心律失常占13%。Saygi等[18]監測了150例MHD患者透析前12 h至透析后22 h的室性心律失常發生情況,發現頻發室性心律失常占68%,其中Lown Ⅳ級以上占19%,室性心律失常在透析中的發生率[(3.0±11)×1 000次/期]高于其他時段的發生率[早期透析后(2.0±6.9),晚期透析后(1.5±5.2),透析前(1.1±4.1),單位：1 000次/期]；年老、長期血透及高血紅蛋白水平可能是室性心律失常發生的影響因素。Abe等[19]和Erem等[16]研究表明,老年、長期血透、患缺血性心臟病是發生室性心律失常的危險因素。Kitano等[20]研究表明,冠狀動脈狹窄的MHD患者與非狹窄者相比,透析中及透析后12 h的室性心律失常發生率顯著升高；多元回歸分析還顯示,冠狀動脈狹窄是MHD患者發生復雜性室性心律失常的獨立危險因素。

4 MHD患者HRV與室性心律失常關系的 研究

對于MHD患者HRV與室性心律失常之間的關系,國內外普遍研究得較少。劉斌等[21]研究顯示：尿毒癥患者HRV明顯降低,心律失常發生率高,提示其自主神經功能受損。HRV分析對預防嚴重的心律失常和猝死有重要的指導意義。Ondocin等[22]研究認為,在MHD患者中,HRV與室性心律失常及心臟性猝死的發生密切相關。Oikawa等[23]的一項前瞻性研究表明,MHD患者中全因死亡和心臟性猝死者的SDNN值明顯下降,SDNN值<75 ms是慢性MHD患者死亡率的獨立預測指標。Saygi等[18]對150例MHD患者進行研究,發現102例(68%)發生室性心律失常,99例(66%)的SDNN值<100 ms；但令人意外的是,室性心律失常發生率與下降的HRV指標值之間并不存在相關性,原因可能與MHD患者室性心律失常的誘發因素較多有關。

5展望

MHD患者HRV與室性心律失常的關系將是今后研究的一個新方向,各文獻報道MHD患者室性心律失常的發生率有差別,尚可進一步收集大樣本資料。通過對MHD患者HRV及室性心律失常的相關研究,了解心臟自主神經功能失調在室性心律失常發生機制中的作用,明確HRV能否作為MHD患者發生室性心律失常的早期預警指標,從而適時調整血液透析治療方案,按需植入埋藏式心律轉復除顫器(ICD),對改善預后具有極其重要的臨床意義。

參 考 文 獻

[1] Pun PH, Herzog CA, Middleton JP. Improving ascertainment of sudden cardiac death in patients with end stage renal disease[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2012, 7(1)：116-122.

[2] Albert CM, Chae CU, Grodstein F, et al.Prospective study of sudden cardiac death among women in the United States[J]. Circulation, 2003, 107(16)：2096-2101.

[3] Herzog CA. Cardiac arrest in dialysis patients：approaches to alter an abysmal outcome[J]. Kidney Int Suppl, 2003(84)：S197-S200.

[4] Chakravorty I, Shastry M, Farrington K. Sleep apnoea in end-stage renal disease：a short review of mechanisms an potential benefit from its treatment[J]. Nephrol Dial Transplant, 2007, 22(1)：28-31.

[5] Salameh E, Mallat S, Hamdan R, et al. Heart rate variability alteration in patients on chronic hemodialysis[J]. Ann Cardiol Angeiol (Paris), 2009, 58(1)：7-10.

[6] Galetta F, Cupisti A, Franzoni F, et al. Changes in heart rate variability in chronic uremic patients during ultrafiltration and hemodialysis[J]. Blood Purif, 2001, 19(4)：395-400.

[7] 王偉, 劉莉, 楊福華. 維持性血液透析患者24小時動態心電圖分析[J]. 中國血液凈化, 2004, 3(2)：91-93.

[8] Sipahioglu MH, Kocyigit I, Unal A, et al. Effect of serum electrolyte and bicarbonate concentration changes during hemodialysis sessions on heart rate variability[J]. J Nephrol, 2012, 25(6)：1067-1074.

[9] Wen TL, Chung-Kwe W, Yang IF, et al. Relationship between electrolytes and heart rate variability parameters in end-stage renal failure patients before and after hemodialysis[J]. Anadolu Kardiyol Derg, 2007, 7(Suppl 1)：142-144.

[10] Giordano M, Manzella D, Paolisso G, et al. Differences in heart rate variability parameters during the post-dialytic period in type Ⅱ diabetic and non-diabetic ESRD patients[J]. Nephrol Dial Transplant, 2001, 16(3)：566-573.

[11] Tong YQ, Hou HM. Alteration of heart rate variability parameters in nondiabetic hemodialysis patients[J]. Am J Nephrol, 2007, 27(1)：63-69.

[12] Ranpuria R, Hall M, Chan CT, et al. Heart rate variability(HRV) in kidney failure: measurement and consequences of reduced HRV[J].Nephrol Dial Transplant, 2008, 23(2)：444-449.

[13] Tamura K, Tsuji H, Nishiue T, et al. Determinants of heart rate variability in chronic hemodialysis patients[J]. Am J Kidney Dis, 1998, 31(4)：602-606.

[14] 趙晉媛, 徐貴華, 袁利, 等. 維持性血透患者透析相關心律失常的原因分析及防治[J]. 中國中西醫結合腎病雜志, 2010, 11(5)：414-416.

[15] 郭曉青. 維持性血液透析患者透析期間心律失常的臨床分析[J]. 中華保健醫學雜志, 2009, 11(3)：219-221.

[16] Erem C, Kulan K, Tuncer C, et al. Cardiac arrhythmias in patients on maintenance hemodialysis[J]. Acta Cardiol, 1997, 52(1)：25-36.

[17] Narula AS, Jha V, Bali HK, et al. Cardiac arrhythmiac and silent myocardial ischemia during hemodialysis[J]. Ren Fail, 2000, 22(3)：355-368.

[18] Saygi S, Asci G, Dheir H, et al. Ventricular arrhythmia in dialysis patients：a link with higher hemoglobin levels?[J]. Hemodial Int, 2011, 15(2)：250-255.

[19] Abe S, Yoshizawa M, Nakanishi N, et al. Electrocardiographic abnormalities in patients receiving hemodialysis[J]. Am Heart J, 1996, 131(6)：1137-1144.

[20] Kitano Y, Kasuga H, Watanabe M, et al. Severe coronary stenosis is an important factor for induction and lengthy persistence of ventricular arrhythmias during and after hemodialysis[J]. Am J Kidney Dis, 2004, 44(2)：328-336.

[21] 劉斌, 林家弟, 李霞, 等. 血液透析治療尿毒癥者心率變異性與心律失常關系的探討[J].實用心電學雜志, 2010, 19(3)：171-172.

[22] Ondocin PT , Narsipur SS . Influence of angiotensin converting enzyme inhibitor treatment on cardiac autonomic modulation in patients receiving haemodialysis[J]. Nephrology(Carlton) , 2006, 11(6)：497-501.

[23] Oikawa K, Ishihara R, Maeda T, et al. Prognostic value of heart rate variability in patients with renal failure on hemodialysis[J]. Int J Cardiol, 2009, 131(3)：370-377.

(本文編輯：顧艷)

學術動態

綜述

Report on progress in heart rate variability and ventricular arrhythmia of patients with maintenance hemodialysisQinXiao-bo1,ChenMeng-hua2(1.Department of Electrocardiogram Diagnosis, the People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning Guangxi 530021; 2. Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning Guangxi 530007, China)

[Abstract]The incidence rate of cardiac sudden death is high among the patients with maintenance hemodialysis, and ventricular arrhythmia is a major incentive. It is revealed that the attack of ventricular arrhythmia is associated with autonomic nervous dysfunction, and heart rate variability(HRV) is acknowledged as a non-invasive index to detect autonomic nervous function. Recent research mainly focuses on ventricular arrhythmia, and the changes of HRV and influencing factors in the process of maintenance hemodialysis. However, reports on the relationship between HRV and ventricular arrhythmia are few. Therefore, for the patients with maintenance hemodialysis, it implies vital clinical significance in improving the prognosis to carry out studies in this field, look for early warning indices of ventricular arrhythmia, and timely adjust hemodialysis therapy.

[Key words]maintenance hemodialysis; heart rate variability; ventricular arrhythmia; cardiac sudden death

收稿日期：(2015-04-02)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.016

[中圖分類號]R540.4

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2015)03-0209-04

作者簡介：覃曉波,副主任醫師,主要從事心電診斷工作,E-mail：qinxiaobo999@qq.com

基金項目：廣西壯族自治區衛生廳醫療衛生科研項目(Z2012326)