應用VSD聯合皮瓣轉位治療Pilon骨折合并軟組織缺損

陳志龍，黃敏章，王永松，劉為民

(1.鄂州市中心醫院骨科，湖北 鄂州 436000；2.廣水市中醫院，湖北 廣水 432700)

應用VSD聯合皮瓣轉位治療Pilon骨折合并軟組織缺損

陳志龍1，黃敏章2，王永松1，劉為民1

(1.鄂州市中心醫院骨科，湖北 鄂州 436000；2.廣水市中醫院，湖北 廣水 432700)

目的 總結負壓封閉引流術(vacuum sealing drainage，VSD)聯合皮瓣轉位在合并軟組織缺損的Pilon骨折治療中的經驗。方法 外固定架聯合有限內固定復位骨折并固定，根據患肢軟組織缺損情況，選用脛后動脈穿支皮瓣、腓腸神經營養血管遠端蒂皮瓣、外踝上皮瓣及交腿皮瓣聯合VSD一期或二期修復軟組織缺損。軟組織缺損面積大小3 cm×5.5 cm～7 cm×17 cm，皮瓣大小5 cm×7 cm～8 cm×9 cm。結果 本組均獲得隨訪，隨訪時間為3～24個月，平均16.5個月。28 例患者骨折及皮瓣均愈合。骨折無骨髓炎及骨外露發生，已有局部感染者炎癥得到很好的控制。2 例腓腸神經營養皮瓣遠端2 cm×2 cm大小面積壞死，經清創后二期植皮創面愈合。結論 VSD聯合皮瓣轉位治療合并軟組織缺損的 Pilon骨折是一種較好的方法。

Pilon骨折；軟組織缺損；負壓封閉引流；皮瓣

Pilon 骨折是指累及脛骨遠端關節面的骨折。隨著建筑業和交通業的飛速發展，高能量損傷所致合并有軟組織缺損的Pilon骨折越來越多。此類骨折，其原始創傷嚴重，且極易因為處理不當，早期發生軟組織壞死、骨與內固定的外露，晚期則形成創傷性關節炎等，治療比較棘手。鄂州市中心醫院骨科于2009年10月至2012年10月間，采用負壓封閉引流術(vacuum sealing drainage，VSD)，一期或者二期聯合行皮瓣轉位，治療此類合并有踝關節周圍軟組織缺損的骨折28 例，療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共28 例，男性19 例，女性9 例，年齡18～62 歲。骨折依據Ruedi-Allgower分型，Ⅱ型9 例，Ⅲ型19 例，均存在踝周軟組織缺損。受傷原因：交通事故傷19 例，高處墜落傷4 例，摔傷5 例，其中17 例為直接暴力所致。有8 例患者為鋼板內固定術后，出現小腿皮膚壞死，鋼板外露。本組病例軟組織缺損面積為3 cm×5.5 cm～7 cm×17 cm大小，主要位于小腿遠端和踝部，其中10 例損傷相對較輕，創面較干凈，其余18 例軟組織毀損嚴重或存在嚴重感染，軟組織條件差。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 本組病例均為開放性傷口，入院后即作術前評估，綜合考慮早期骨折及軟組織缺損的處理方案[1]。a)完善踝關節CT，以便對骨折有整體和細微的印象，利于手術入路；b)對軟組織進行評估，結合骨折類型制定手術入路，并考慮是否一期行皮瓣手術。

1.2.2 Pilon骨折的處理 本組病例骨折均行有限內固定結合外固定架治療：a)對合并有腓骨骨折者，先對腓骨固定，采用鋼板或克氏針，恢復下肢長度(有時腓骨難以復位，可能因為脛骨未復位導致，此時需要復位脛骨后再復位腓骨)。對存在下脛腓關節分離者，用拉力螺釘固定復位。b)脛骨骨折治療。以距下關節為中心，于骨折近端前內側置入外固定螺釘2枚，(在置入螺釘時要注意保持踝關節中立位，釘的方向與下肢軸線垂直，以減少踝關節內外翻發生)，跟骨及跗骨內外側各打入螺釘1～2枚，固定針須穿透兩側骨皮質。裝上外固定連桿，延長調整縱行連桿支架，使踝關節間隙增大，較好的顯露前踝及內踝關節面，復位關節面，采用交叉克氏針或拉力螺釘有限固定，最后放松延長連桿，恢復踝關節的正常間隙及下肢的力線和長度，一期或二期行皮瓣移植以覆蓋創面。對于鋼板等內固定術后并發軟組織感染、壞死缺損者，應進行清創并取出內固定，改用有限內固定結合外固定架固定(方法如上述)，創面則行VSD術，待肉芽生長良好感染控制后二期再行皮瓣移植術。

1.2.3 皮瓣修復 大部分小腿、踝足部軟組織缺損可采用局部皮瓣轉位得到修復。若缺損過大，或同側小腿軟組織條件不適合，則選用對側小腿皮瓣修復。術前完善血管彩超檢查，設計皮瓣要周全，選擇皮瓣遵循就近原則，當多種皮瓣可選用時則選術者最熟悉那種，手術操作要輕柔，蒂部避免太緊影響靜脈回流。本組病例，6 例選用交腿皮瓣修復，12 例選用遠端蒂腓腸神經營養皮瓣修復，脛后動脈穿支皮瓣修復6 例，外踝上皮瓣修復4 例。

2 結 果

本組28 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為3～24個月，平均16.5個月。皮瓣均存活，其中2 例腓腸神經皮瓣遠端有約2.0 cm×2.0 cm較淺表的壞死，予以清創換藥，1周后植皮逐漸愈合，所有皮瓣外形均較滿意。骨折于術后4～8個月均愈合，平均5.5個月。隨訪中有4 例患者不同程度訴術后2～3個月患側踝關節疼痛，影響行走，其中1 例因疼痛難以忍受，于術后12個月行踝關節融合術。末次隨訪踝關節功能參照Mazur評分標準，優21 例，良3 例，可3 例，差1 例，優良率85.7%。

3 討 論

3.1 Pilon骨折固定方式 傳統的切開復位內固定方法，主張切開復位和堅強的內固定。然而越來越多的臨床實踐證明這種手術方式主要適用于骨折輕，軟組織條件較好的Pilon骨折，而本組病例均伴有較嚴重軟組織損傷，在暴露術野置入鋼板過程中，使本已嚴重損傷的軟組織雪上加霜，且創口閉合困難，極易導致皮膚壞死。有限內固定的小切口可減輕軟組織損傷，外固定架能有效固定骨折，兩者結合在有效固定骨折前提下可減少軟組織壞死等并發癥[2-3]。組合式跨關節外固定架，于骨折近遠端進行固定，螺釘位置、連接桿及夾子在較大范圍內可隨意組合，安裝簡便，固定可靠，螺釘可避開一些容易壞死組織皮膚。我們體會，外固定架治療合并軟組損傷的Pilon骨折有諸多優點：a)對骨折周圍軟組織損傷較小，有利于骨折愈合；b)骨折愈合早期可以提供一個比較可靠的固定，促進骨折初步愈合(骨痂生長到骨質愈合)，至骨折中晚期后，一般2～3個月，外固定架的相對彈性固定，使骨折端能得到有效的應力刺激，促進骨折愈合；c)避免使用鋼板固定物的占位，使(肌)皮瓣能直接附著于骨折斷端或外露骨質處，避免死腔形成；d)在創面是否感染尚不確定時，使用鋼板，存在高風險感染的不確定性，使用外固定架則很大程度減少這種擔憂，并且有利于已存在的感染的治療；e)對于嚴重軟組織損傷骨折，外固定架能早期固定骨折，且不損傷軟組織，減少患者疼痛，并為二期處理做好充分準備。

3.2 負壓封閉引流術 VSD在密閉環境下對創面起負壓引流作用，有利于壞死物的流出，減少毒素的吸收，消除腫脹，負壓環境則可促進肉芽組織的生長，利于傷口愈合[4-5]。要密切注意負壓的封閉性，是否漏氣，觀察VSD管型是否存在明顯，因為一旦半透膜漏氣、負壓消失、則創面引流不暢，極易導致創面感染、壞死。在創傷早期，滲出較多，用生理鹽水作持續沖洗，2～3 d后，依壞死引流量的多少逐漸減少沖洗量直至停止。早期的持續沖洗，可有效預防堵管，增加VSD的使用時間，促進創面肉芽生長。

3.3 皮瓣手術時機 我們的體會是，對于軟組織損傷不嚴重，無明顯腫脹者，可一期清創行皮瓣轉位，但清創務必徹底；而對于污染嚴重，腫脹明顯，或判斷不清者，則宜一期創面徹底清創后行VSD，二期再作皮瓣轉位，因為：a)創面污染嚴重時，行VSD術待創面肉芽生長良好后，更利于皮瓣成活；b)高能量所致的合并有軟組織缺損的骨折，除原始軟組織損傷嚴重外，常有繼發性損傷，當判斷不清時，一期清創待軟組織壞死界限清晰后再行皮瓣轉位術，既利于避免感染，也利于確定皮瓣切取的大小。本組病例，軟組織原始損傷嚴重，大多污染重，因此創面滲出較多，且多有受傷組織的繼發性壞死，使用VSD使創面早期得到有效覆蓋和保護，為二期行皮瓣手術創造了條件。而對于內固定術后皮膚壞死鋼板外露者，若創面較干凈，感染較輕，可一期取鋼板，改外固定架，并行皮瓣手術治療；若創面感染嚴重，則宜行清創、VSD術后待創面肉芽生長良好后二期再行皮瓣手術。

3.4 皮瓣選擇 小腿近端軟組織較多，有較多皮瓣可以選用，遵循就近原則充分利用。在多種皮瓣均可選擇的情況下，以術者最熟悉的皮瓣為首選。若創面缺損過大，或同側小腿存在有血管異常(嚴重靜脈曲張、或主干畸形等)、皮膚條件較差等，則考慮選用對側小腿皮瓣修復。

本組中以遠端蒂腓腸神經營養皮瓣修復12 例，這種皮瓣切取方便，不犧牲主要血管，主要修復小腿中下1/3、足踝部創面。但皮瓣不宜太長，畢竟其血供較主干動脈蒂皮瓣為差，因此對足背部缺損其修復不要超過背中部。蒂部要較寬厚(建議蒂寬2.0 cm以上)，帶筋膜組織剝離并保留部分肌膜(存在有豐富血管網)，可增加皮瓣成活。有報道結扎小隱靜脈，可提高皮瓣成活[6]。本組中2 例腓腸神經營養皮瓣遠端出現局部壞死，考慮為皮瓣過長所導致，換藥數次后植皮愈合。若創傷伴有骨外露、慢性骨髓炎、骨髓炎伴竇道形成等，則應用帶肌肉腓腸神經營養血管皮瓣覆蓋創面，肌皮瓣可重建厚度、消滅死腔，改善加強局部的血供，抗感染力好，利于骨質愈合[7]。

本組中4 例選用外踝上皮瓣，均存活。此皮瓣是利用腓動脈的終末穿支為蒂的島狀皮瓣，主要用于修復小腿中下1/3、外踝部創面。其主要優點：a)切取簡單、易于解剖、安全，供區隱蔽且不犧牲主要血管；b)血管較恒定，在小腿中下段與腓淺動脈及其周圍皮下筋膜血管網有固定的吻合[8]；c)皮瓣較薄皮下脂肪少，外觀顏色好，與足踝部皮膚相宜。但部分患者術后出現靜脈回流不滿意，水腫，腓淺神經支配區皮膚感覺障礙等。術中注意蒂部保留約3.0 cm的帶皮下淺靜脈及深筋膜組織，可減少靜脈回流障礙所致皮瓣壞死；若同時取腓淺神經形成帶神經皮瓣與受區神經吻合，可改善皮膚感覺。另外術前注意確定足背動脈是否完好，術中不要誤傷外踝上動脈升支，注意檢查血管蒂，避免蒂部扭曲，影響皮瓣存活。

對于內踝部、足跟、足背等部位淺表皮膚缺損可選用脛后動脈穿支皮瓣，但需先確定脛后動脈是否損傷。此皮瓣不犧牲脛后動脈，對供區損傷小，且穿支較恒定，血供好，皮瓣薄，外形滿意[9]。但皮瓣不宜過長，解剖血管蒂費力，皮瓣要求術者有較好的顯微外科基礎。

另外6 例由于同側肢體軟組織條件較差，2 例存在嚴重靜脈曲張，3 例小腿軟組織受到嚴重損傷，1 例缺損面積太大，選用交腿皮瓣治療。交腿皮瓣最大缺點為術后患者體位困難，影響患者日常生活，且需二次手術斷蒂。

Pilon骨折在臨床治療上是一大難題，特別是有嚴重軟組織缺損者，其預后相對更差。VSD結合皮瓣修復創面在于VSD早期可覆蓋創面，為二期行皮瓣手術創造條件，而當皮瓣出現部分壞死時，使用VSD更有利于皮瓣創面愈合。所以VSD聯合皮瓣能有效解決Pilon骨折中存在的軟組織缺損問題，從而為骨折愈合創造條件，值得推廣。

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1008-5572(2015)05-0465-04

R683.42

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2014-10-10

陳志龍(1983- )，男，醫師，鄂州市中心醫院骨科，436000。