一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療胸腰段及腰椎結(jié)核

唐桐生，成翔宇，紀(jì)斌，樊海峰，章篩林*，石志才

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院骨科，上海 200062；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院骨科，上海 200433)

一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療胸腰段及腰椎結(jié)核

唐桐生1，成翔宇1，紀(jì)斌1，樊海峰1，章篩林1*，石志才2

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院骨科，上海 200062；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院骨科，上海 200433)

目的 分析采用一期后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定植骨融合、前路結(jié)核病灶清除治療胸腰段及腰椎結(jié)核的臨床效果。方法 自2006年1月至2011年2月，采用一期后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定植骨融合、前路結(jié)核病灶清除治療胸腰段及腰椎結(jié)核33 例。其中男14 例，女19 例；年齡18～62 歲，平均42.5 歲。33 例中T12～L19 例，L1～25 例，L3～46 例，L4～54 例，T11～L14 例，T12～L22 例，L1～31 例，L2～41 例，L1～41 例。脊髓功能按Frankel分級(jí)，C級(jí)3 例，D級(jí)8 例，E級(jí)22 例。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間150～305 min(平均223 min)，術(shù)中出血510～1 420 mL(平均877 mL)。所有患者術(shù)后無(wú)神經(jīng)功能障礙加重，無(wú)切口感染及腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。所有病例均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間17～59個(gè)月(平均26個(gè)月)。所有患者末次隨訪(fǎng)時(shí)無(wú)發(fā)熱及腰背痛等臨床癥狀，血沉正常，X線(xiàn)片無(wú)死骨及膿腫。脊髓功能Frankel C級(jí)3 例及D級(jí)8 例均恢復(fù)至E級(jí)。術(shù)后1周及末次隨訪(fǎng)時(shí)Cobb角平均分別為14.6°及18.2°。結(jié)論 對(duì)胸腰段及腰椎結(jié)核患者行一期后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定植骨融合、前路結(jié)核病灶清除，可有效縮短病程，矯正脊柱畸形，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，臨床效果良好。

脊柱結(jié)核；內(nèi)固定；植骨；病灶清除術(shù)

脊柱是骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中最常侵犯的部位，發(fā)病率逐年上升，其中胸腰段及腰椎結(jié)核最為常見(jiàn)[1]，常導(dǎo)致脊柱胸腰段失穩(wěn)、后凸畸形及脊髓神經(jīng)不同程度受壓等并發(fā)癥。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的骨科醫(yī)師傾向于一期手術(shù)行病灶清除并穩(wěn)定脊柱。本文回顧性分析了自2006年1月至2011年2月采用一期后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定植骨融合、前路結(jié)核病灶清除治療的33 例胸腰段及腰椎結(jié)核患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共33 例，男14 例，女19 例；年齡18～62 歲，平均42.5 歲。病程4～15個(gè)月，平均10.6個(gè)月。所有患者均有不同程度的腰背痛、活動(dòng)受限，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，入院時(shí)血沉為48～158 mm/h。所有患者均經(jīng)X線(xiàn)片、CT、MRI檢查確診為胸腰段或腰椎多椎體結(jié)核，表現(xiàn)為連續(xù)兩個(gè)或兩個(gè)以上椎體破壞、空洞、死骨形成，伴有椎旁膿腫及不同程度的脊髓受壓、脊柱后凸畸形，侵犯T12～L19 例，L1～25 例，L3～46 例，L4～54 例，T11～L14 例，T12～L22 例，L1～31 例，L2～41 例，L1～41 例。病變主要累及病椎前、中柱，均伴有椎旁膿腫，脊髓功能按Frankel分級(jí)，C級(jí)3 例，D級(jí)8 例，E級(jí)22 例。Cobb角18°～57°，平均32.1°。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 所有患者術(shù)前均常規(guī)給予利福平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素抗結(jié)核治療2～4周，同時(shí)給予全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，每1～2周復(fù)查肝腎功能，作胸片檢查排除活動(dòng)性肺結(jié)核。待患者全身結(jié)核中毒癥狀明顯減輕或消失、血沉下降至60 mm/h以下時(shí)行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均采用一期后路椎弓根螺釘內(nèi)固定植骨融合、前路病灶清除術(shù)。手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，麻醉成功后，患者取俯臥位，取后正中切口，常規(guī)切開(kāi)、暴露，置入椎弓根螺釘系統(tǒng)行內(nèi)固定，利用內(nèi)固定器械基本恢復(fù)脊柱生理彎曲，橫突間、椎板和小關(guān)節(jié)突原位植骨融合，關(guān)閉切口。再將患者翻轉(zhuǎn)，取側(cè)臥位，病變較重一側(cè)在上，根據(jù)病變椎體節(jié)段采用前方入路，經(jīng)胸膜或腹膜外顯露病變椎體，吸干凈椎旁膿液，徹底清除死骨、膿苔、臨近椎間盤(pán)及炎性壞死組織，雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素3～5 d，48～72 h拔除引流管，繼續(xù)抗結(jié)核治療1～1.5年，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，臥床一個(gè)月，6周后在支具保護(hù)下下床活動(dòng)，支具保護(hù)6個(gè)月，避免彎腰負(fù)重。每個(gè)月門(mén)診復(fù)查血沉、肝腎功能，定期復(fù)查X線(xiàn)片。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間150～305 min(平均223 min)，術(shù)中出血510～1 420 mL(平均877 mL)。所有患者術(shù)后無(wú)神經(jīng)功能障礙加重，無(wú)切口感染及腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。所有病例均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間17～59個(gè)月(平均26個(gè)月)。所有患者末次隨訪(fǎng)時(shí)，無(wú)發(fā)熱、盜汗及腰背痛等臨床癥狀，血沉正常，X線(xiàn)片提示骨小梁恢復(fù)，無(wú)死骨及膿腫。脊髓功能Frankel C級(jí)3 例及D級(jí)8 例均恢復(fù)至E級(jí)，無(wú)神經(jīng)癥狀，符合吳啟秋等骨結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)[2]。術(shù)后1周Cobb角平均為14.6°，末次隨訪(fǎng)時(shí)Cobb角平均為18.2°。

3 討 論

3.1 胸腰椎結(jié)核病理特點(diǎn)及手術(shù)適應(yīng)證 脊柱結(jié)核以椎體結(jié)核占絕大多數(shù)，這是因?yàn)樽刁w以松質(zhì)骨為主，負(fù)重大，易受勞損影響，肌肉附著少，血液供應(yīng)差，椎體的滋養(yǎng)動(dòng)脈多為終末動(dòng)脈等原因所致。病變椎體受壓后，可發(fā)生病理性壓縮性骨折。椎體結(jié)核的寒性膿腫膿液匯集在椎體一側(cè)的骨膜下，形成椎旁膿腫，后方的椎旁膿腫可壓迫脊髓或神經(jīng)根。膿液繼續(xù)向各方向剝離椎體骨膜，上下蔓延，可使臨近椎體的骨膜也被掀起，造成多節(jié)段椎體破壞，脊柱正常生物力學(xué)結(jié)構(gòu)喪失。

當(dāng)脊柱結(jié)核破壞椎體，形成膿腫，導(dǎo)致后凸畸形并壓迫脊髓時(shí)，為了獲得良好的脊柱穩(wěn)定性，防止脊柱畸形發(fā)生，有必要行前路或后路內(nèi)固定手術(shù)[3-4]。脊柱結(jié)核手術(shù)治療的適應(yīng)證包括：嚴(yán)重的椎體破壞和后凸畸形，脊髓神經(jīng)受壓，經(jīng)久不愈的竇道和較大的死骨，以及保守治療無(wú)效的患者[5]。脊柱結(jié)核手術(shù)治療的目的是清除病灶，解除脊髓神經(jīng)壓迫，糾正后凸畸形，重建脊柱穩(wěn)定性。隨著脊柱外科技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的學(xué)者傾向于對(duì)脊柱結(jié)核行一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)[6-7]。

3.2 手術(shù)方法 脊柱結(jié)核傳統(tǒng)的手術(shù)方法多先行病灶清除，待病灶愈合后再二期行植骨融合術(shù)，需要二次手術(shù)，增加了患者的痛苦及治療費(fèi)用，且兩次手術(shù)之間間隔時(shí)間很長(zhǎng)，為促進(jìn)病灶愈合，患者需長(zhǎng)期臥床治療，增加了患者生活及護(hù)理的不便。另外，在長(zhǎng)期治療過(guò)程中，對(duì)脊柱病灶畸形愈合不能進(jìn)行有效控制。一期手術(shù)治療脊柱結(jié)核可以縮短治療周期，避免二期手術(shù)，降低患者痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用，患者也可以早期下床活動(dòng)，有利于術(shù)后康復(fù)，避免長(zhǎng)期臥床所致的并發(fā)癥，并能夠減少后凸畸形的形成及晚期后遺癥的發(fā)生。隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者傾向于對(duì)脊柱結(jié)核行一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)[8]，但對(duì)采用何種手術(shù)方法還存在很大的爭(zhēng)議[9-10]。

前路一期病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，感染區(qū)內(nèi)植骨有成為死骨的可能，內(nèi)固定物置入感染灶作為異物會(huì)增加感染可能，影響結(jié)核病灶愈合。對(duì)于有相鄰多椎體胸腰段結(jié)核破壞的病例，使用前路鈦板內(nèi)固定時(shí)鈦板預(yù)彎至脊柱曲度在技術(shù)操作上有一定的困難，難以達(dá)到較高的生物力學(xué)穩(wěn)定性，無(wú)法對(duì)脊柱后凸畸形充分矯正。

脊柱結(jié)核多為椎體結(jié)核，主要破壞前柱與中柱，后路一期行病灶清除及內(nèi)固定植骨融合術(shù)，對(duì)嚴(yán)重多椎體結(jié)構(gòu)破壞、合并較大或流注較遠(yuǎn)的椎旁及腰大肌膿腫，以及合并多發(fā)性的硬化空洞者，不易徹底清除病灶，對(duì)于合并神經(jīng)功能受損患者，脊髓致壓物主要來(lái)自前方，后路手術(shù)不易獲得足夠的神經(jīng)減壓[11]。

與上述兩種手術(shù)方法相比，后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定、前路病灶清除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)椎弓根螺釘位于病灶周?chē)５淖倒莾?nèi)，不與結(jié)核病灶直接接觸，有利于感染的控制；b)可以有效恢復(fù)脊柱的正常生理曲度，不但可以有效糾正脊柱后凸畸形，還能矯正冠狀面的畸形；c)后路固定的內(nèi)固定物取出更安全、方便，可以?xún)H僅融合病變椎體節(jié)段，使融合節(jié)段減少，盡量保留脊柱活動(dòng)范圍；d)結(jié)合前路病灶清除術(shù)可克服單純后路手術(shù)不易徹底清除的病灶、不易獲得足夠的神經(jīng)減壓的缺點(diǎn)。

3.3 手術(shù)前后注意事項(xiàng) a)術(shù)前需進(jìn)行規(guī)律抗結(jié)核藥物治療，只有在有效的抗結(jié)核治療條件下才能施行有效的外科治療。一般在應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療4～6周、結(jié)核中毒癥狀好轉(zhuǎn)、血沉下降至60 mm/h以下再行手術(shù)比較安全。但是對(duì)于合并脊髓壓迫癥狀的患者，應(yīng)適時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)，盡早施行病灶清除椎管減壓，以促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)，避免發(fā)生永久器質(zhì)性損害，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療l～1.5年；b)于病灶上、下正常節(jié)段進(jìn)行后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定，對(duì)于未累及椎弓根的病變椎體應(yīng)置入短的椎弓根螺釘固定，避免內(nèi)固定置入結(jié)核病灶內(nèi)；c)前路病灶清除時(shí)需仔細(xì)剝離，充分顯露，防止胸膜或腹膜破裂，清除病灶一定要仔細(xì)、認(rèn)真、徹底，避免損傷鄰近重要血管、臟器組織，徹底清除膿液、炎性組織、死骨、壞死椎間盤(pán)，切除硬化骨，并保留相對(duì)正常的骨組織。

[1]趙自平，周江南.脊柱結(jié)核的外科治療進(jìn)展[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2003，13(11)：697-699.

[2]吳啟秋，林羽.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：393.

[3]Rajasekaran S.The problem of deformity in spinal tuberculosis[J].Clin Orthop Relat Res，2002(398)：85-92.

[4]Jain AK.Tuberculosis of the spine：a fresh look at an old disease[J].J Bone Joint Surg(Br)，2010，92(7)：905-913.

[5]崔旭，馬遠(yuǎn)征，陳興，等.脊柱結(jié)核前后路不同術(shù)式的選擇及其療效[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2011，21(10)：807-812.

[6]Dai LY，Jiang LS，Wang W，etal.Single-stage anterior autogenous bone grafting and instrumentation in the surgical management of spinal tuberculosis[J].Spine，2005，30(20)：2342-2349.

[7]Kim DJ，Yun YH，Moon SH，etal.Posterior instrumentation using compressive laminar hooks and anterior interbody arthrodesis for the treatment of tuberculosis of the lower lumbar spine[J].Spine，2004，29(13)：275-279.

[8]唐華民，肖增明，李劍.手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核79 例臨床分析[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18(5)：398-401.

[9]王自立，施建黨.胸、腰椎脊柱結(jié)核手術(shù)方式選擇的基本問(wèn)題[J].中華骨科雜志，2014，34(2)：232-239.

[10]邵明，余利民，賈德衛(wèi)，等.前后入路一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎脊柱結(jié)核[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18(8)：680-684.

[11]Guzey FK，Emel E，Bas NS，etal.Thoracic and lumbar tuberculous spondylitis treated by posterior debridement，graft placement，and instrumentation：a retrospective analysis in 19 cases[J].J Neurosurg Spine，2005，3(6)：450-458.

1008-5572(2015)05-0444-03

R529.2

B

2014-11-07

唐桐生(1972- )，男，主治醫(yī)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院骨科，200062。

*本文通訊作者：章篩林