人工髖關節置換術治療老年人股骨轉子間骨折的進展

施敏霞，李永剛

(1.首都醫科大學，北京 100069；2.首都醫科大學附屬復興醫院骨科，北京 100038)

人工髖關節置換術治療老年人股骨轉子間骨折的進展

施敏霞1，李永剛2*

(1.首都醫科大學，北京 100069；2.首都醫科大學附屬復興醫院骨科，北京 100038)

隨著科學技術的發展，人工髖關節置換術已經成為治療髖關節疾病的一種標準方法。一般認為，只要有關節破壞的X線征象，伴有中到重度持續性關節疼痛或功能障礙，而且通過其他各種非手術治療也不能得到緩解的疾病，都是進行關節置換的指證[1]。髖關節置換術通常被用來治療類風濕性關節炎、骨關節炎、股骨頭無菌性壞死和股骨頸骨折。但近年來其手術指證得到擴大，手術突破了年齡的限制應用到很多高齡患者，應用部位也由髖關節傷病拓展到髖部傷病。本文就人工髖關節置換術治療轉子間骨折的進展進行綜述。

髖部骨折常見轉子間骨折和股骨頸骨折，前者是指小轉子水平以上至股骨頸基底部的骨折，多數與骨質疏松有關，常見于老年人，女性多于男性。近年來，我國髖部骨折的發生率有明顯的上升趨勢，髖部骨折1年之內，死于各種合并癥者達20%，而存活者中約50%致殘，生命質量明顯下降[2]。與老年股骨頸骨折患者相比較，轉子間骨折患者平均年齡更高、傷前活動能力更差、行走時輔助支撐依賴性相對較高。

股骨轉子間血運豐富，修復能力極強，骨折后很少發生不愈合，愈合后也很少發生股骨頭壞死。因此，對于青壯年轉子間骨折治療方法的選擇相對較為容易，但是對于老年患者由于高齡及基礎疾病的影響，治療方式選擇對預后影響較大。雖然轉子間骨折的治療方法有多種，但多以手術內固定為主[3-5]。手術目的是骨折復位、可靠固定以使患者盡可能早的離床活動，減少因長期臥床帶來的各種并發癥。臨床應用較多的是釘板系統、髓內系統，術后可早期在床上進行功能鍛煉，但由于內固定的生物力學特性及患者骨質等情況，使下地負重多在術后6～8周甚至更長時間。長期臥床明顯增加患者下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系感染等并發癥的發生率[6]。為解決上述問題，近年來有學者主張采用人工髖關節置換術治療老年人轉子間骨折，雖然取得了良好的效果，但也存在爭議和不少問題。

1 手術適應證的爭議

一般認為，人工關節置換可作為轉子間骨折內固定失敗的補救措施[7]。近年來其應用范圍拓展，但手術適應證尚有爭議。對新鮮股骨轉子間骨折仍首選內固定術，行關節置換主要針對下列患者：合并有髖關節疾病者，如骨關節炎、類風濕性關節炎、股骨頭壞死等，內固定失敗患者[8]。Sadhu等[9]對53 例經髖關節置換治療的高齡轉子間骨折患者手術并發癥、病死率及功能恢復情況進行分析，認為髖關節置換術治療伴有明顯骨質疏松的高齡轉子間骨折及嚴重不穩定或粉碎性轉子間骨折的臨床療效較好。王亦璁[10]認為比較明確需要置換假體的指證應當是：a)患側髖關節既往已存在有癥狀的病變，如股骨頭壞死；b)骨折呈嚴重粉碎性、閉合復位困難，需要切開復位，而且骨質嚴重疏松、內固定難以保證質量者；c)內固定失敗需要翻修者。有些學者認為高齡也是適應證之一，對于高齡各有不同界定。其他條件還有傷前能獨立行走，合并其他老年內科疾病不宜長期臥床等[11]。針對老年人轉子間骨折，關節置換主要適用于腫瘤引起的病理性骨折、被忽視的骨折畸形以及股骨干骨質差無法采用或嘗試內固定治療的患者、或同側癥狀性退行性關節病的患者內固定失敗的翻修以及轉子間粉碎性骨折比較重且合并嚴重骨質疏松的患者[4]。但也有學者認為對于老年人不穩定性轉子間骨折，人工股骨頭置換似乎并不比髓內系統好，高質量復位、固定的髓內系統仍是這類骨折的首選[12]。

2 人工關節選擇的爭議

對于老年轉子間骨折患者狀態穩定的，手術治療優于非手術治療。穩定的轉子間骨折髓內或者髓外固定效果并沒有顯著差異；對于不穩定轉子間骨折使用髓內固定更有生物力學優勢，也可以采用人工關節置換術來重建股骨矩，而手術的療效和假體的選擇密切相關。根據人工髖關節假體的類型，可分為全髖關節假體與半髖關節假體，加長柄人工關節與普通柄人工關節，骨水泥型柄與非骨水泥型(生物型)柄。

2.1 全髖關節假體與半髖關節假體的選擇 Fan等[13]指出，半髖及全髖關節置換均可用于治療高齡骨質疏松性不穩定轉子間骨折，但更傾向于選擇半髖，因其術中出血少、手術時間短、費用低且術后關節脫位率低。半髖置換中以雙極股骨頭置換者居多，雙極人工股骨頭置換術可以解決單極植入物中髖臼的磨損下陷、松動和錯位等并發癥[14]。很多學者[14-16]報道應用人工股骨頭置換治療不穩定性轉子間骨折取得較好的臨床效果。Sadhu等[9]應用全髖關節置換治療不穩定性轉子間骨折也取得較好療效。Hammad等[17]應用全髖置換治療轉子間骨折動力髖內固定失敗患者術后疼痛明顯緩解，關節功能明顯改善，Harris評分優良率78%。作者認為，對于轉子間骨折內固定失敗的老年患者，全髖關節置換術是有效的挽救性治療方法。全髖關節置換術對于髖部骨折內固定失敗和感染的病例是一個艱難的過程，但它仍是為這樣的患者提供穩定、可活動的髖關節的唯一挽救方法[18]。全髖關節置換可用于老年人轉子間骨折合并髖關節疾病者，如股骨頭壞死、骨關節炎等。對于老年人不穩定轉子間骨折治療選擇全髖關節置換還是半髖關節置換應考慮以下四個問題：手術創傷大小、外科治療的轉歸、脫位及髖臼磨損等并發癥、手術花費[13]。目前尚無文獻報道半髖置換與全髖置換治療此類骨折的療效比較。

2.2 加長柄人工關節與普通柄人工關節的選擇 考慮到老年患者再次翻修的可能性極小，因此選用加長柄合理增加人工股骨柄在股骨髓腔內固定的長度，增加人工股骨固定強度將是比較合理的選擇[19]。Dean等[20]用腫瘤型假體治療2 例股骨近端骨折的患者，取得了滿意的臨床療效，術后髖關節功能平均為71.4分，認為腫瘤型假體是內固定失效后的有效補救措施，它可以提供早期負重，降低術后死亡率。Marya等[21]用廣泛涂層遠端固定型人工假體治療內固定失效后的轉子間骨折，取得了較好的短期隨訪結果。關于柄長度的選擇，湯瑞新等[22]應用加長柄雙極股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折49 例，認為假體柄長度選擇根據Evans分型，ⅢA型骨折患者可選擇170 mm假體，Ⅲ B型與Ⅳ型骨折患者可選擇200 mm的假體。然而也有學者認為選用普通的人工股骨柄即可，需要將股骨大、小粗隆重新復位固定，股骨距重建，沒有必要選擇特制加長柄假體。股骨近端骨丟失、變形及骨質量限制了假體的選擇及固定方式，也可導致術中髓腔準備時發生股骨骨折[23]。

2.3 骨水泥型與非骨水泥型(生物型)假體的選擇 在應用骨水泥的問題上，多數學者主張應用骨水泥型假體，因為絕大多數老年人轉子間骨折，常伴嚴重的骨質疏松癥，全身情況差，需要即刻穩定及術后早期負重功能鍛煉。骨水泥型假體的長處是可使假體達到初始穩定并早期下地快速康復[24]。理想的應用于老年骨質疏松轉子間骨折的非骨水泥假體設計應滿足假體柄較長、廣泛的表面涂層以獲得轉子下的即刻穩定[25]。在目前的研究中，初始壓配固定均可達到股骨近端或峽部，兩年以上的隨訪可觀察到通過骨或纖維生長達到的穩定。考慮老年人轉子間不穩定骨折在股骨近端的壓配固定是難以實現的，采用圓筒形植入物可以達到股骨峽部或骨干[26]。Cankaya等[27]通過對比骨水泥型假體與非骨水泥型假體的治療效果，認為非骨水泥型半髖關節置換術治療老年人不穩定性轉子間骨折是一種可靠的治療方法，具有活動早、關節功能好、假體松動率低、手術時間短、出血量少、圍手術期死亡率低的特點。而對于髖部骨折內固定失敗需人工關節補救的，一組21 例患者中僅有2 例選用非骨水泥型[23]。另一些學者[28]認為應首選生物型假體，因其可以避免骨水泥滲入內固定骨孔中，同時減少骨水泥對患者血液動力學的影響。

3 存在的問題

3.1 術中問題 骨質疏松老年人轉子間骨折常為粉碎性，因為粉碎性轉子間骨折股骨近端骨結構破壞嚴重，治療后骨折復位不理想，骨性標志發生改變[29]，使前傾角及股骨長度確定起來較為困難，因此可能導致術后雙下肢不等長、內外展功能受到影響等情況。由于股骨近端粉碎性骨折，使得人工關節的固定強度也受到影響。Bonnevialle等[30]認為術中一個技術要點是恢復下肢長度，另一個技術要點是維持假體柄的初始穩定性，后者可能和骨折部位粉碎嚴重缺乏支撐、骨質疏松或應用非骨水泥假體有關。鑒于以上不足之處，在行人工關節置換時仍需要考慮以下幾個方面因素：術中盡量復位固定大小轉子，并予以固定[31]；確定假體高度及前傾角，恢復肢體的正常長度；使用骨水泥型假體柄，術中避免骨水泥應用過量致外溢[32]。

3.2 術后問題 人工股骨頭置換后出現較嚴重的常見并發癥為：a)髖關節脫位；b)假體松動、斷裂、下沉，假體周圍骨折；c)雙下肢不等長[5-6]。脫位中后脫位較為常見，一旦出現切不可強行手法復位，可能導致假體松動，復位應在麻醉狀態下進行[4，33]。也有出現髖臼磨損而導致髖關節中心性脫位者[6]。老年患者多合并嚴重骨質疏松癥，內固定后出現骨質吸收或輕微暴力即可能出現假體松動、斷裂、下沉及假體周圍骨折等，多不主張行翻修手術，以臥床休息減少活動為主[5]，術后應常規抗骨質疏松治療[5-34]。人工股骨頭置換后雙下肢不等長一般不伴有髖內翻，通過鞋墊矯正后行走姿態無明顯異常。

3.3 其他問題 人工關節價格較高，手術難度大，限制了其推廣應用。當前的研究病例較少，缺乏遠期療效的隨訪資料，仍需長期觀察積累。

4 結 語

轉子間骨折是老年人常見骨折，隨著醫療技術的發展治療方法推陳出新。人工髖關節置換術作為治療轉子間骨折的方法之一，能迅速緩解疼痛，恢復關節功能，并能早期下床活動，減少骨折并發癥的發生，明顯降低老年轉子間骨折的病死率，適用于高齡、不穩定骨折、合并嚴重骨質疏松、基礎性疾病多以及健康狀況不理想、預期壽命短的患者[35]。

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首都醫科大學本科生科研創新項目(xsky2013121)；*本文通訊作者：李永剛

1008-5572(2015)05-0435-04

R683.42

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2014-09-26

施敏霞(1992- )，女，本科在讀，首都醫科大學，100069。