不同促排卵方案在多囊卵巢綜合征患者IVF－ET中的應用

許 娟，唐淮云，湯麗莎，羅 健 (江蘇省連云港市婦幼保健院生殖醫學中心，江蘇 連云港 222006)

多囊卵巢綜合征(PCOS)患者在體外受精－胚胎移植(IVF－ET)周期如何安全獲得優質胚胎，避免卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發生一直是臨床關注的熱點。近年來第三代芳香化酶抑制劑來曲唑聯合促性腺激素(Gn)在PCOS不孕患者促排卵中的應用日益受到重視，并被證實是安全有效的卵巢刺激方法[1]。本研究通過比較經典長效、短效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)長方案和來曲唑微刺激三種方案在PCOS不孕患者IVF－ET周期控制性促排卵的臨床結局，以尋求PCOS患者較為理想的超促排卵方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2010年5月～2013年12月來我院生殖醫學中心就診的接受IVF－ET治療的PCOS不孕患者68例，隨機分為長效GnRHa長方案A組20例，短效GnRHa長方案B組26例和來曲唑微刺激方案C組22例。納入標準:根據2003年鹿特丹會議標準診斷為PCOS患者，診斷標準:①稀發排卵或無排卵;②高雄激素的臨床表現和(或)高雄激素血癥;③卵巢多囊性改變:一側或雙側卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個和(或)卵巢體積≥10 ml，上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素疾病如先天性腎上腺皮質增生、庫欣氏綜合征、分泌雄激素的卵巢腫瘤，同時按照衛生部人類輔助生殖技術規范要求符合實施IVF－ET指征。經本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法:長效GnRHa長方案A組:不孕患者從月經來潮第3 d開始口服去氧孕烯－炔雌醇(商品名:媽富隆，荷蘭歐加農醫藥公司)1片/d，共21 d。在服用媽富隆第15 d肌內注射長效GnRHa(商品名:達菲林，天津益普生醫藥公司)1.875 mg1次。下次月經第三天空腹檢查血雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)及陰道B超，達到降調節標準后給予重組人促卵泡激素(商品名:果納芬，瑞士雪蘭諾醫藥公司) 150IU/d啟動，根據卵泡發育與血性激素檢測結果后期酌予添加尿促性腺激素(HMG，珠海麗珠醫藥公司)控制性促排卵。

短效GnRHa長方案B組:月經第三天開始口服媽富隆1片/d，服用第15天開始皮下注射短效GnRHa(商品名:達必佳，瑞士輝凌醫藥公司)0.1 mg/d，3 d后減至0.05 mg/d直至注射絨促性素(HCG，珠海麗珠醫藥公司)日，下次月經第三天檢查用藥程序同前。

來曲唑微刺激方案C組:月經第3天給予來曲唑(商品名:芙瑞，江蘇恒瑞醫藥公司)5mg/d，連續口服5天，月經第5天起加用果納芬150 IU/d控制性促排卵，根據卵泡生長情況與血性激素檢測結果及時調整Gn用量。

當以上三組不孕患者控制性促排卵出現1個以上主導卵泡直徑≥18 mm或血LH峰值出現時停用Gn，肌內注射HCG 5 000～10 000 IU誘發排卵，肌內注射HCG34～36 h后取卵，按照本實驗室操作規范進行體外胚胎培養，3 d后選擇優質胚胎移植并給予黃體支持，14 d后測血清HCG判定是否生化妊娠，移植后28 d陰道B超見孕囊及原始心管搏動者確定為臨床妊娠。

1.3 觀察指標:統計三組不孕患者Gn天數、Gn用量、HCG日血清E2、LH、P、子宮內膜厚度、獲卵數、正常受精率、卵裂率、優質胚胎率、臨床妊娠率、OHSS發生率與周期取消率和冷凍胚胎數。

1.4 統計學處理:應用SPSS15.0統計分析軟件進行處理。各組實驗數據以均數±標準差(±s)表示，組間率的比較用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組不孕患者基本臨床資料:年齡、不孕年限、體重指數，基礎內分泌水平組間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 三組不孕患者控制性促排卵臨床療效比較:①A組Gn使用天數及用量、HCG注射日血清E2高于B、C組，臨床妊娠率低于B、C組，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05);A組HCG注射日血清LH、正常受精率、卵裂率、優質胚胎率低于C組，獲卵數、OHSS發生率高于C組差異有統計學意義(P＜0.05)，但在與B組組間比較，差異無統計學意義(P＞0.05);A組HCG日血清P、子宮內膜厚度、周期取消率和冷凍胚胎數與B、C組組間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。②B組Gn用量、HCG日血清E2、獲卵數、OHSS發生率高于C組、HCG日血清LH、P、正常受精率、臨床妊娠率低于C組差異有統計學意義(P＜0.05);B組Gn天數、HCG日子宮內膜厚度、卵裂率、優質胚胎率、周期取消率和冷凍胚胎數與C組組間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 三組患者基本臨床資料(±s)

表1 三組患者基本臨床資料(±s)

組別 達菲林A組短效達必佳B組來曲唑C組 P值周期數20 26 22年齡(歲) 31±5.2 31±4.7 29±4.6 ＞0.05不孕年限(年) 4.55±2.46 6.21±3.34 4.36±2.56 ＞0.05體重指數 24.25±4.69 23.73±3.56 24.03±5.40 ＞0.05基礎LH(mIu/ml)7.56±3.27 8.93±4.32 8.49±6.55 ＞0.05 FSH(mIu/ml) 5.57±1.52 6.39±1.51 6.55±1.74 ＞0.05 T(ng/ml) 0.56±0.18 0.46±0.16 0.57±0.23 ＞0.05 E2(pg/ml) 63.58±41.31 63.96±24.20 50.28±27.73＞0.05 PRL(ng/ml)14.16±8.16 12.08±5.72 14.89±8.05 ＞0.05

表2 三組患者促排卵臨床療效(±s)

表2 三組患者促排卵臨床療效(±s)

組別達菲林A組 短效達必佳B組 來曲唑C組 P值周期數20 26 22 Gn天數(天) 10.05±1.54 8.54±1.30 8.32±1.52 ＜0.05 Gn用量(支) 26.2±7.18 19.28±4.9 13.59±3.02 ＜0.05 HCG日E2(pg/ml) 4 906.8±749.01 3 363±750.93 1 005.78±885.53 ＜0.05 LH(m Iu/ml) 1.35±0.84 1.71±0.86 6.12±3.45 ＜0.05 P(ng/ml) 1.35±1.12 0.89±0.46 1.58±1.15 ＞0.05子宮內膜厚度(mm) 12.1±1.79 11.1±1.74 10.6±1.96 ＞0.05獲卵數(個) 14.4±4 16±5.88 9.68±5.22 ＜0.05正常受精率(%) 66.89(196/293) 64.34(267/415) 78.40(167/213) ＜0.05卵裂率 90.31(177/196) 92.13(246/267) 95.81(160/167) ＜0.05優質胚胎率(%) 33.33(59/177) 39.43(97/246) 45.63(73/160) ＜0.05臨床妊娠率(%) 7.7(1/13) 22.22(4/18) 31.25(5/16) ＜0.05 OHSS發生率(%) 30(6/20) 26.92(7/26) 4.55(1/22) ＜0.05移植周期取消率(%) 35(7/20) 30.77(8/26) 30(6/20) ＞0.05冷凍胚胎數(個)3.5±2.5 4.23±2.6 3.14±2.90 ＞0.05

3 討論

多囊卵巢綜合征是由于下丘腦一垂體一卵巢(HPO)軸功能紊亂引起的一種常見的婦科內分泌疾病，發生率占生育年齡婦女的5%～10%。PCOS不孕患者具有高度異質性，促排卵治療中OHSS發生的不確定性與嚴重性時刻威脅患者的生命安全。

IVF－ET周期控制性促排卵使用傳統的GnRHa長方案－長效達菲林單次給藥用法簡單，采用降調節抑制內源性卵泡刺激素、黃體生成素的合成和釋放，降低了過早排卵導致的周期取消，但這也使得促排卵時間延長，促性腺激素用量大增，同時垂體抑制使卵泡募集增加，小卵泡過多，重度0HSS發生率增加，卵巢反應控制困難，而且高雌激素狀態不利于胚胎著床。我們在長效GnRHa促排卵過程中觀察部分PCOS患者卵泡早期發育較慢，晚期簇發現象多有發生，且高雌激素與低黃體生成素不協調，影響卵子質量與子宮內膜容受性，臨床妊娠率低，OHSS發生呈高風險，這些與已發表的文獻相一致[2]。

有研究表明[3]長效GnRHa制劑與短效GnRHa制劑長方案促排卵結局無明顯差異。短效制劑GnRHa用藥靈活，能根據降調程度調整用量，垂體功能恢復快，但作用時間短，需每日注射維持有效濃度，增加患者反復用藥的痛苦。王慧焱[4]等研究認為在長方案促排卵過程中減少GnRHa的劑量可以增加獲卵數，改善卵巢反應性，增加可移植胚胎數，從而提高IVF成功率。本研究亦表明短效GnRHa長方案促排卵Gn用量、HCG日血清E2低于長效GnRHa制劑組，臨床妊娠率提高差異有統計學意義(P＜0.05)，而獲卵數、正常受精率、卵裂率、優質胚胎率、OHSS發生率差異無統計學意義(P＞0.05)，我們考慮這與短效GnRHa降調節深度有關。

來曲唑是第三代非甾體類芳香化酶抑制劑，通過抑制芳香化酶活性阻止雌激素合成，降低體內雌激素水平，解除其對下丘腦/垂體的負反饋抑制，促使內源性Gn分泌增多刺激卵泡發育;同時通過抑制芳香化酶活性，在卵巢水平阻斷雄激素向雌激素轉化，導致卵巢內雄激素短暫蓄積，蓄積的雄激素又可刺激胰島素樣生長因子－1(IGF－1)及其自分泌和旁分泌因子表達增多，在外周水平通過IGF－1系統提高卵巢對激素的反應性[5]。由于來曲唑半衰期只有45 h，體內清除快，不占用雌激素受體克服了克羅米酚對宮頸黏液、子宮內膜、性激素水平等影響，優勢卵泡分泌產生的雌激素可以順利作用于宮頸及子宮內膜組織，可使宮頸黏液更有利于精子穿行進入，且獲得較好形態和厚度的內膜有利于胚胎著床[6]。李艷萍[7]報道來曲唑不影響植入窗期子宮內膜中整合素αVβ3的表達。本研究提示來曲唑微刺激方案Gn用量、HCG注射日血清E2、獲卵數、OHSS發生率明顯低于長效和短效GnRHa制劑長方案組，但卻獲得較高的臨床妊娠率差異有統計學意義(P＜0.05)。江成龍[8]報道來曲唑促排卵會有低雌激素，研究中將HCG日血E2低于300 pg/ml取消胚胎移植這和長方案中高雌激素狀態取消胚胎移植避免OHSS發生不同，來曲唑微刺激周期雌激素的移植閾值還需要更大樣本的前瞻性隨機臨床對照研究來證實。

綜上所述，來曲唑微刺激方案較傳統長方案對PCOS患者控制性促排卵作用溫和，Gn用量減少，OHSS發生率低，較理想的獲卵率與優胚率，較高的臨床妊娠率并有冷凍胚胎保存增加累積妊娠率，治療費用低廉這給了我們一個較理想的選擇。

[1] 匡延平.輕刺激－從克羅米芬到來曲唑[J].生殖醫學，2008，17(6):431.

[2] 郜虹媛，匡延平.IVF－ET中促性腺激素釋放激素激動劑的超促排卵應用與劑量研究[J].生殖與避孕，2012，32(6): 403.

[3] Dal Prato L，Borini A，Cattoli M，et al.GnRH analogs:Depot versus short formulations[J].Eur JObstet Gynecol Reprod Biol，2004，115(Suppl):S40.

[4] 王慧焱，孫海翔，王 玢，等.減少GnRHa劑量對長方案促排卵卵巢反應性的影響[J].生殖與避孕，2010，30(9):638.

[5] 蘭艷麗，張昌軍，江成龍，等.來曲唑微刺激超排卵對卵泡液中IGF－I和IGFBP－1水平的影響[J].鄖陽醫學院學報，2009，28(1):9.

[6] 楊新慧.來曲唑促排卵的臨床應用[J].吉林醫學，2009，30(3):261.

[7] 李艷萍，張 瓊，劉能輝，等.來曲唑與克羅米酚對子宮內膜整合αVβ3和基質金屬蛋白酶組織抑制因子－3表達的影響[J].生殖醫學，2006，15(6):376.

[8] 江成龍，鄭 蓉，王 華，等.來曲唑聯合促性腺素促排卵在IVF－ET中的臨床應用[J].中國婦幼保健，2010，25(2): 219.