三種包皮環切術的臨床療效比較

胡力仁，林忠應 (福建醫科大學附屬教學醫院寧德市醫院，福建 寧德 352100)

包莖或包皮過長是泌尿外科最常見的疾病，治療方式主要采取包皮環切術。本文回顧性分析2010年1月～2014年1月我院泌尿外科采用傳統包皮環切術、袖套狀包皮切除術和改良的包皮環切術三種術式治療包莖或包皮過長335例患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:傳統包皮環切術組(A組)116例，年齡14～56歲。其中包皮過長者83例，包莖者33例。袖套切除法(B組)104例，年齡13～68歲，其中包皮過長者89例，不完全包莖者15例。改良的包皮環切術者(C組)115例，年齡11～70歲，其中包皮過長者76例，包莖者39例。

表1 3組患者術前一般情況比較[例(%)]

1.2 手術方法

1.2.1 手術適應證:包皮過長和包莖患者(袖套切除法只能選擇不完全包莖者，如完全包莖隨機排到B組時依次改入A組、C組手術，排組順序不變)。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 所有患者術前均完成血常規和凝血功能檢測，無明顯手術禁忌證，成人患者術前常規備皮。取平臥位，常規碘伏消毒術區，鋪無菌巾，1%利多卡因陰莖根部阻滯麻醉，麻醉顯效后，上翻包皮，對于包皮口狹窄，暴露冠狀溝，清除包皮垢，再次包皮陰莖頭粘連者，先用血管鉗擴大包皮口或剪開一小口，同時緩慢將包皮向上退縮，顯露并分離粘連，再用碘伏消毒。

1.2.2.2 傳統包皮環切術:3把血管鉗分別鉗夾系帶根部以及背部正中點兩側相距5 mm的包皮內、外板結合處，用剪刀于背側包皮兩鉗間剪開包皮距冠狀溝約5 mm，向兩側分別剪去過長的包皮，系帶處保留包皮內板約8 mm，電刀止血后，用4－0可吸收線縫合包皮內、外板[1]，分別先于3、6、9、12點縫合留線備捆扎凡士林紗布，紗布包扎創口。

1.2.2.3 袖套式包皮環切術:上翻包皮后提起陰莖，觀察系帶的長度，在背側距冠狀溝5 mm、腹側距系帶根部8 mm處圓刀橢圓狀切開包皮內板皮膚，然后在包皮覆蓋陰莖頭的自然狀態下，距冠狀溝遠側端約5～10 mm處環狀切開包皮外板皮膚，然后在背側中線作一縱切口連接遠近環形切口，在肉膜及皮下血管的淺側鈍性、銳性分離皮膚與皮下結締組織，將環狀皮條整塊剝脫[1]。將包皮內、外板對合，同上述方法縫合、包扎。

1.2.2.4 改良包皮環切術:因不同于袖套式包皮環切術及傳統背側切開包皮環切術故名。始與傳統包皮環切術相同，由背側剪開口向兩側至冠狀溝的5點和7點處，先用電切止血后，先游離系帶處內板，保留系帶側內板8 mm，使其成V型，游離出外板，保留的部分陰莖淺筋膜，用三把血管鉗鉗夾系帶處殘余包皮，并直立陰莖，確定保留包皮長度，修剪腹側包皮呈V型，與系帶處保留內板構成V－V型或V－Y型，用電刀止血后，將包皮內、外板對合，同上述方法縫合、包扎。

1.3 評價標準:術中觀察項目:手術時間(麻醉滿意后上翻包皮清洗陰莖頭到包扎結束之間的時間)、術中出血量(根據手術紗布被血液浸潤前后重量計算術中出血量)和術者對手術的滿意程度(術者對手術時間、手術過程以及術后預計恢復效果的整體評價，分為非常滿意、滿意和不滿意三個等級)。

1.4 隨訪方法:所有患者術后門診隨訪3個月，隨訪內容包括:術后疼痛時間、術后并發癥(出血、血腫、水腫和感染)、創口完全愈合時間(手術結束至包皮創口痂皮脫落，內外板皮膚融合的時間)、水腫程度(分三型:輕度水腫表現為包皮外板外觀水腫，內板和系帶處外觀基本正常;中度水腫表現為包皮內、外板及系帶外觀均水腫，皮膚皺褶存在;重度水腫表現為包皮內、外板及系帶外觀腫脹發亮，皮膚皺褶消失)、陰莖外觀異常(陰莖存在臃腫的環狀物、系帶處臃腫及包皮肉芽腫)，其中疼痛時間以患者自訴為準。

1.5 統計學方法:應用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計量資料數據以均數±標準差(±s)表示，計量資料采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

334例患者均順利完成手術，B組的手術時間明顯多于A組和C組而術中出血量少于A組和C組(P＜0.05)。術者對手術滿意程度的調查結果顯示，B組和C組的滿意度要明顯高于傳統包皮環切術(P＜0.05)，但C組很滿意組較B組高。見表2。術后疼痛持續時間A組、B組、C組分別為(16.7± 5.8)h、(34.6±4.1)h和(15.1±4.2)h，A組與C組要明顯優于B組(P＜0.05)，A組、B組、C組術后出現并發癥的例數分別為10例(8.6%)，16例(15.4%)和8例(7.0%)，術后出現并發癥，主要表現為包皮血腫、切口感染，三種手術方式出現并發癥無明顯差別。A組、B組、C組的創口完全愈合時間分別為(17.6±5.6)d、(12.3±1.8)d、(12.8±2.7)d，B組、C組的創口完全愈合時間明顯優于A組(P＜0.05)。術者對手術的滿意度，C組明顯高于A組、B組，B組高于A組;術中保留過多的陰莖淺筋膜術后陰莖外觀出現臃腫帶及系帶處內板保留過多，術后水腫明顯，甚至術后形成肉芽腫等異常情況，A組、B組、C組分別為26(22.4%)，21(23.1%)和5(4.3%)，C組要明顯優于A組和C組(P＜0.05)，所有患者術后均有不同程度的包皮水腫，但B組、C組的病例術后包皮水腫程度明顯優于A組(P＜0.05)。見表3。

表2 3組患者手術時間、術中出血量和術者對手術滿意程度比較(±s)

表2 3組患者手術時間、術中出血量和術者對手術滿意程度比較(±s)

注:與A組比較，①P＜0.05;與B組比較，②P＜0.05

組別例數 手術時間(min)術中出血量(ml)術者的滿意度[例(%)]很滿意 滿意 不滿意A組116 25.2±5.7 8.8±3.9 64(60.4)20(18.9)22(20.8) B組104 48.4±7.6①2.2±5.7① 81(77.9)18(17.3)① 5(4.8)①C組115 28.5±3.6②9.2±6.9②105(76.9)①②9(7.8)① 1(0.9)①

表3 3組患者術后持續疼痛時間、術后并發癥、外形異常、創口完全愈合時間和術后水腫程度比較(±s)

表3 3組患者術后持續疼痛時間、術后并發癥、外形異常、創口完全愈合時間和術后水腫程度比較(±s)

注:與A組比較，①P＜0.05;與B組比較，②P＜0.05

組別 術后疼痛持續時間(h)術后并發癥[例(%)]術后外觀異常[例(%)]完全愈合時間(d)術后水腫程度[例(%)]輕中重A組 16.7±5.8 10(8.6) 26(22.4) 17.6±5.6 67(57.8) 29(25.0) 20(17.2) B組 34.6±4.1① 16(15.4) 21(23.1) 12.3±1.8① 81(77.9) 20(19.2) 3(2.9)①C組 15.1±4.2② 8(7.0) 5(4.3)①② 12.8±2.7② 96(72.8)① 15(19.1) 4(8.1)①

3 討論

包莖和包皮過長是泌尿外科最常見的疾病，未治療的包莖、包皮過長可妨礙排尿，導致包皮垢沉積、反復發作的包皮陰莖頭炎性反應、粘連及逆行性尿路感染，偶可致癌。隨著醫學知識的普及、生活水平的提高，人們越來越關注其造成危害，包皮環切術是治療包皮過長或包莖的主要手段。包皮的切除能夠有效地降低包皮龜頭炎、陰莖癌等發病率[2]，也能降低性伴侶發生婦科炎性反應、宮頸癌的發病率[3]，并使男性避免艾滋病、單純皰疹病毒、人乳頭狀瘤病毒和梅毒等性傳播疾病的感染[4－7]。

現在越來越多的人行包皮環切術治療，尤其在一些大中城市中行包皮環切術患者年齡呈越來越小的趨勢，同時對包皮手術的要求也不斷提高，術后陰莖外形美觀和實用性越來越被關注。包皮環切術手術雖小，但小手術也可能發生大的并發癥，臨床上除了常見并發癥外，也可發生陰莖頭損傷、尿道損傷致尿屢、皮膚壞死、包皮切口疤痕攣縮狹窄等嚴重的并發癥，上述并發癥給患者帶來一定的心理、生理的傷害，出現上述嚴重的并發癥最終也影響陰莖外形美觀和實用性。

傳統的包皮環切術存在術中出血多，術后創口出血、血腫以及包皮水腫、疼痛、切口感染等并發癥多，現在術中應用電刀止血，止血方便、徹底，術后出血、血腫等并發癥明顯減少。傳統的包皮環切術的難點在于包皮系帶，易造成包皮系帶切除過多或過少，切除過多，可引起陰莖勃起時陰莖頭下曲或勃起疼痛，也易造成系帶撕裂等損傷;切除過少，或系帶處內板與外板呈相向的V型，術后包皮系帶處內板保留過多，導致臃腫、水腫，且難以消退，最后肉芽腫形成等，影響傷口愈合及術后美觀，甚至影響性生活，需二次手術。袖套式包皮環切術術中完整保留皮下血管及淋巴網結構，術后血腫、包皮水腫發生率確實較其他包皮環切術低，但術式手術時間相對較長，袖套式包皮環切術需精細操作，耐心仔細，手術時間較傳統術式長，約1 h左右，術中常需追加麻醉，麻醉效果差，術中疼痛較其他兩組明顯;其次，在實際操作中很難做到不損傷肉膜完整保留皮下血管及淋巴網結構，尤其在對患有炎性反應的患者實施剝離時，因皮下組織粘連或炎性血管增生明顯使得剝離困難且出血較多;此外，如果切除包皮范圍較大時，較多保留的陰莖淺筋膜就會使包皮創面縫合后陰莖會形成一個臃腫的環狀物影響外觀[8]。

本改良包皮環切術式結合傳統包皮環切術與袖套式包皮切術的優點，僅對系帶處的包皮進行精細操作，術中系帶處的內外板形成相向V－V型或V－Y型，保留此處部分陰莖淺筋膜，避免術后包皮系帶處臃腫、水腫，且難以消退，最后肉芽腫形成。本術式僅對系處的包皮進行精細分離，縮短手術時間，與傳統包皮環切術相比手術時間無明顯差異，術中無需追加麻醉，也避免了術后因保留大量陰莖淺筋膜形成的環狀物，術后陰莖外形美觀實用。而改良的包皮環切術完全直視下處理系帶處包皮內、外板，包皮切除長度合適，不致過多或過少，切口整齊美觀。包皮內板是病毒及細菌感染的靶器官，Pavone等[9]研究證實切除內板可以減少獲得性免疫缺陷病毒及性傳播疾病的感染率，本術式能最大限度切除了內板能最大程度預防了以上情況的發生。

從我院所觀察的三種術式的臨床資料統計結果來看改良包皮環切術除上述優點外也存在一些不足，術中出血較多，后期采取分階段止血，處理背側與兩側后創面先用電刀止血，處理好系帶處包皮內板后立即止血再處理外板，這樣可以明確減少出血量，后期改良包皮環切術與傳統包皮環切術出血量比較，差異有統計學意義。8例傳統包皮環切術術后系帶處臃腫、肉芽腫形成采取本術式處理，取得良好的效果。改良的包皮切術具有傳統包皮環切術和袖套狀切除術的優點，治療包皮過長或包莖更具有優越性。

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