公民逝世后器官捐獻腎移植術后股骨頭壞死患者的護理體會

胡正斌，周鑫，葉啟發，2，汪冕（. 武漢大學中南醫院，武漢大學肝膽疾病研究院，移植醫學技術湖北省重點實驗室，湖北 武漢 4007；2. 中南大學湘雅三醫院，衛生部移植醫學工程技術研究中心，湖南 長沙 400；.武漢大學HOPE護理學院，湖北武漢 4007）

股骨頭壞死是腎移植術后一種嚴重的并發癥，威脅著患者的生活質量，它的發生與糖皮質激素之間有著密切的關系。國外有研究報道，股骨頭壞死的發生率為3%～41%，其中85%為雙側髖關節病變［1］。近年來，由于免疫方案的改變，臨床上激素的用量趨于減少，抗免疫排斥藥物也得到了改良，加上腎移植術式的成熟和腎移植術后病情隨訪和復查的開展，股骨頭壞死的發病率呈現出下降的趨勢，但是患者之間存在著個體差異，因此對激素的敏感程度也有所不同，這成為影響激素性股骨頭壞死發生的重要因素［2］。當前，公民逝世后器官捐獻（donation after citizen's death， DCD）成為我國器官捐獻的唯一合法渠道。武漢大學中南醫院作為我國首家獲得DCD移植資質的醫院，所進行的腎移植均為DCD供腎腎移植。2010年3月至2015年1月，在武漢大學中南醫院完成DCD供腎腎移植術的患者中，先后有6例發生了股骨頭壞死，經綜合護理干預后，患者的并發癥得到了良好控制。現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

6例DCD供腎腎移植術后股骨頭壞死患者中，男性5例，女性1例；中位年齡45.6 （38.0～54.0）歲。術后均采用聯合用藥方式進行抗排斥反應治療，包括潑尼松5 mg、1次/日，他克莫司3～5 mg、2次/日，五酯膠囊11.25 mg、1次/日，百令膠囊2.5 g、3次/日，嗎替麥考酚酯（驍悉）750 mg、2次/日。患者服用免疫抑制劑時間均超過1年，所應用的糖皮質激素為潑尼松。

在股骨頭壞死發生后，本組6例患者中4例采取中醫四聯順次療法，2例采取放射介入療法。接受中醫四聯順次療法的患者在治療15～2天后，疼痛得到緩解；接受放射介入療法的患者在治療3～6天后，疼痛得到緩解。兩種治療后，患者髖屈伸功能均明顯改善，生活質量得到了提高，對治療效果表示滿意。

2 護 理

2.1 心理護理：腎移植術后患者一旦發生股骨頭壞死，將會嚴重影響其生活質量。由于該并發癥治療周期長、費用高、療效差，患者常出現不同程度的焦慮、悲觀、抑郁等情緒，甚至有悲觀厭世、絕望、拒絕治療等負性心理［3］。因此，明確腎移植術后患者股骨頭壞死臨床特點及相關危險因素，并對其進行早期放置尤為重要。經驗豐富的高年資護士組織患者及家屬集中講解該病的可治愈性，邀請曾發生此并發癥，經治療和護理后現恢復良好的患者作為成功病例現身說法，使正在遭受股骨頭壞死困擾的患者樹立信心，從而全身心配合治療和護理。通過積極的心理干預，患者對腎移植術后股骨頭壞死這一并發癥有了較好的認識，提高了患者對治療和護理的依從性。

2.2 飲食護理：研究表明，長期飲酒和長期食用高脂肪食物會增加股骨頭壞死發生的風險［4-5］。因此，護士必須告知患者飲酒和進食高脂肪食物與股骨頭壞死之間的關系，囑患者在接受DCD供腎腎移植術后禁酒；當患者存在酒精依賴時，護士和患者一起制定計劃來協助患者戒酒，同時尋求患者家屬及其他專業人員的幫助。指導患者食用高熱量、高蛋白、高維生素、易消化和低脂肪食物。由于大豆、花生等植物性蛋白在人體內代謝后會產生大量的胺類物質，加重腎臟的負擔，因此要減少食用植物性蛋白，多食動物性優質蛋白，如魚、禽、蛋等。發生股骨頭壞死的患者還應注意加強補鈣，增加維生素D3的攝入，促進鈣離子吸收，以利于壞死骨的修復。

2.3 康復運動訓練指導：指導患者在床上練習股四頭肌等長收縮，仰臥直體抬高、足背趾伸屈運動；行膝或髖屈伸，每天3～4次，第1～3天每次3～5分鐘，以后每次5～10分鐘，防止肌肉廢用性萎縮，1周后每天1～2次，每次5～10分鐘。扶拐下地活動，視恢復狀況逐漸增加活動次數及適當延長活動時間。康復運動訓練要循序漸進，運動過程中避免患肢負重，以免引起股骨頭塌陷。在康復鍛煉時務必保護好移植腎臟，防止移植腎受到擠壓而形成腎動脈血栓，導致移植腎壞死［6］。

2.4 護理隨訪：電話隨訪是護士為出院后的患者提供延續性護理的重要方式［8］。通過電話隨訪，護士可以為患者提供及時有效的疾病和健康相關信息，還可以給予其心理支持，從而提高患者的自我護理能力和出院后的生存質量［7-9］。本院自2012年6月30日建立隨訪中心以來，護理隨訪成為本科室的特色項目。主要以責任護士對患者進行定期電話隨訪的方式，追蹤了解患者的病情狀況，并建立隨訪記錄表記錄隨訪結果，根據結果對患者現狀進行評估，并提醒和安排患者來醫院復查。

3 討 論

糖皮質激素引起的股骨頭壞死發病率占非創傷性股骨頭壞死的首位，并有繼續增高的趨勢，最近有研究顯示，糖皮質激素可能通過造成機體脂肪代謝紊亂而引起股骨頭血液循環障礙，導致其缺血壞死［10-11］。股骨頭壞死可以發生在腎移植術后早期，據Kubo等［13］報道，首次發現股骨頭壞死的平均時間為4.5個月，最早發現時間為術后第6周。本組6例患者發現股骨頭壞死的平均時間為10個月。股骨頭壞死是腎移植術后難以治療的嚴重并發癥之一，近年來隨著醫療和護理水平的提高，該并發癥的發生率由過去10%以上［12-13］下降到了1%左右［2，14］。盡管腎移植后股骨頭壞死的發生率大幅下降，然而一旦發生，會給患者帶來巨大的痛苦和損失。喬良偉等［15］通過回顧性分析，將心臟死亡器官捐獻供腎與傳統尸體供腎兩種方式的腎移植臨床效果進行對比，發現DCD供腎腎移植術后患者的恢復情況不如傳統尸體供腎理想；而且在圍手術期內，DCD供腎腎移植患者的移植物功能延遲恢復（DGF）、急性排斥反應（AR）、感染、移植腎切除等并發癥的發生率及病死率也顯著高于傳統尸體供腎的腎移植患者。可見，在為DCD供腎腎移植患者進行術后護理時更應慎重和細致。

4 小 結

盡管當前我國腎移植術后股骨頭壞死的發生率有所下降，但是它仍是嚴重影響腎移植患者生活質量的重要因素。從本組病例中筆者體會到，通過優質的護理干預，給予患者心理支持、健康教育、康復指導和護理隨訪，可有效控制并發癥，緩解股骨頭壞死給DCD供腎腎移植患者帶來的痛苦，防止病情進一步發展，促進患者軀體功能和心理狀況最大程的恢復；密切的護理隨訪也可以及時了解患者的病情變化，指導患者采取預防并發癥復發的措施，督促患者定期到醫院復查。