心室輔助15個月后行原位心臟移植1例報告

陳洪磊，孔祥榮，王凱，朱宇翔，王金山，周巍，柴軍武（天津市第一中心醫(yī)院心血管外科，天津 300192）

1 臨床病例

1.1 基本資料

患者男性，34歲，主因“活動后胸悶憋氣2年”入院。入院15個月患者前因“擴張性心肌病”行Assitt5 左心室輔助+埋藏式心律轉復除顫器（ICD）植入。術后長期服用地高辛強心，呋塞米及螺內酯利尿，拜阿司匹林、華法林、潘生丁抗血小板治療。患者血型為O型。

1.2 入院查體：患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，意識清楚，查體合作。體溫37℃，脈搏99次/分，呼吸22次/分，血壓145 / 92 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚、鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射存在；氣管居中，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性（-）；前胸可見縱行手術瘢痕，雙肺呼吸音清，心音聽診為連續(xù)機械性雜音；右上腹可見管狀物穿出，以無菌敷料覆蓋；腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，雙下肢水腫（-）。

1.3 術前檢查：心臟超聲提示左心增大，左心功能減低，二尖瓣關閉不全。胸部CT提示雙肺多發(fā)局限不張，心臟術后改變，心影增大。腹部超聲提示肝膽胰脾未見異常。泌尿系統(tǒng)超聲提示右腎輕度腎積水。頸部血管超聲提示右側頸內靜脈、頸外靜脈管徑偏細。上肢血管超聲提示未見明顯異常。

1.4 手術過程：在確定無明確手術禁忌證后，患者于全麻體外循環(huán)下行原位心臟移植，術中置入Swan-Ganz導管、測量肺動脈壓力23 / 10 mmHg。供體與受體血型一致，熱缺血時間8分鐘。術中首先游離病心，建立體外循環(huán)，待轉機以后取出Assitt5左心室輔助體內部分。切除病心，以雙腔靜脈法行原位心臟移植。縫合皮膚切口后，將Assitt5左心室輔助體外部分由體表離斷（部分導線留在體內）。

1.5 預后：于手術后第三天在呼吸機輔助下患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，血氣分析滿意，給予脫機。脫機后患者呼吸頻率加快，拔管后患者出現呼吸困難，呼吸頻率為40～50次/分，查體出現腹部反常呼吸。急查血氣分析提示二氧化碳分壓（PaCO2）57 mmHg，氧分壓142 mmHg，給予無創(chuàng)機械通氣輔助，患者不能耐受，出現心率加快、血壓升高，給予再次氣管插管。查床旁胸片提示右側膈肌上抬至第6肋水平，左側膈肌上抬至第5肋間水平。于術后第6天行氣管切開，繼續(xù)呼吸機輔助呼吸，間斷脫機，進行呼吸功能鍛煉，于術后第30天完全脫離呼吸機，手術后35天出院。

2 討 論

1975年Norman將心室輔助裝置應用于等待心臟移植的患者，并成功地為患者進行了心臟移植手術，這是世界首例應用心室輔助裝置支持作為心臟移植過渡成功的報道。國內關于心室輔助后心臟移植的成功病例鮮有報道，肖學鈞等［1］報道國產雙心室輔助裝置-羅葉泵用于心臟移植過渡支持1例，但患者術后13天死于感染及多器官功能衰竭。由于植入心室輔助裝置需要開胸，給二次開胸行心臟移植增加困難，心包廣泛粘連，且術前應用3種抗血小板藥物，術中失血量較多。Awad［2］等總結發(fā)現，對于既往行心室輔助裝置（VAD）的患者接受心臟移植手術，術中體外循環(huán)時間及輸血量較既往無開胸手術史患者明顯增加，因此充足的血液供應是手術順利進行的保證。本患者心臟移植術后胸片提示左側膈肌位于第5肋間隙，較術前抬高，并出現呼吸困難、腹部反常呼吸，考慮左側膈神經麻痹，經過呼吸機輔助、呼吸功能鍛煉，患者逐漸恢復，提示膈神經麻痹是心室輔助后行心臟移植的并發(fā)癥之一，應給予重視。