ToRCH抗體及IgG抗體親合力檢測試劑臨床評價探討

韓昭昭

(國家食品藥品監督管理總局醫療器械技術審評中心，北京100044)

ToRCH,即弓形蟲 (Toxoplasma，TOXO)、 風疹(Rubella virus，RV)、 巨細胞病毒(Cytomegalovirus，CMV)及單純皰疹病毒 (herpes simplex virus，HSV)四種病原體的縮寫形式。這組病原體存在以下幾個共同點：(1)可以通過胎盤垂直傳播，引起胎兒宮內感染。(2)宮內感染后可導致流產、早產、死胎和畸形。(3)病原體感染對胎兒造成的危害，與孕婦感染的孕齡相關。為引起圍產醫學家和優生優育學家的關注，將四種病原體組合在一起，以ToRCH命名[1-3]。

ToRCH抗體檢測試劑，主要檢測的免疫球蛋白為ToRCH特異性IgG和IgM。在病原體感染的初次體液免疫應答中，特異性IgM抗體首先出現，但存在時間較短，通常為數周到數月。病原體特異性IgM抗體陽性常提示早期感染，可用于感染急性期的輔助判斷。特異性IgG抗體，在免疫接種后、原發性感染及再次感染時都可檢出，且較長時間存在。

在感染過程中特異性抗體對抗原親合力隨感染時間的延長而不斷升高，檢測IgG抗體親合力，能夠較準確地判斷感染時間，可作為ToRCH抗體檢測的一種補充，高IgG抗體親合力可輔助排除近期原發性感染[4-6]。

不同類型的ToRCH特異性抗體檢測結果，在ToRCH病原體感染的輔助診斷及免疫狀態的評估中，起著重要的指導作用，因此ToRCH特異性抗體檢測的準確性至關重要。

2007年國家人口計生委發布了 《國家人口和計劃生育委員會關于開展出生缺陷一級預防工作的指導意見》[7]，明確了出生缺陷一級預防技術流程圖，并以附件的形式單獨詳盡地對孕前常見病原體抗體檢測技術指導意見進行了闡述。2010年國家人口計生委又發布了 《國家免費孕前優生健康檢查項目試點工作技術服務規范(試行)》[8]，正式將RV、CMV和TOXO檢查列為對計劃懷孕婦女進行的實驗室常規檢查病毒。

根據臨床需求，眾多體外診斷試劑生產企業生產并申報了一系列ToRCH抗體檢測試劑，目前已批準上市產品數量已逾千件。然而此類產品質量良莠不齊，尤其是ToRCH特異性IgM抗體檢測試劑，不同生產企業產品間檢測結果一致性較差，存在較高的假陽性風險；HSVⅠ和Ⅱ抗體檢測存在交叉反應，影響臨床治療措施的制定。

根據此類體外診斷產品應用的預期人群、發病率和常見干擾因素等，本文對目前ToRCH抗體及IgG抗體親合力檢測的商品化試劑盒新產品在申報前進行臨床研究的相關問題進行說明。

1 臨床試驗方案的要點

1.1 基本要求 此類體外診斷試劑臨床試驗的臨床機構選擇和試驗設計原則應符合 《體外診斷試劑臨床試驗技術指導原則》[9]要求。

1.2 ToRCH特異性IgM檢測試劑特殊要求 根據特異性IgM檢測的臨床意義，誤診或漏診對孕婦或胎兒可能造成更大的傷害，假陽性結果可能導致患者接受不必要的抗病原體治療，而假陰性結果則有可能造成患者治療的延誤[10]。因此對于此類檢測試劑應額外增加對急性期患者樣本進行考核試劑與參考方法的一致性研究，以評價考核試劑的臨床靈敏度和特異性。樣本可選擇處于感染急性期患者的新鮮采集樣本，綜合考慮自然發病率和統計學要求，TOXO IgM項目感染急性期患者樣本例數不少于10例，其他三項不少于30例；如臨床試驗過程中未收集到足夠數量的感染急性期樣本，也可選擇SeraCare Life Sciences等公司生產的商業血清轉化盤(不少于5套)；或者選擇新鮮采集樣本聯合商業血清轉化盤的方式進行評價。目前參考方法可以采用用于感染急性期判斷的方法，例如：ToRCH特異性IgG抗體的血清學轉換 (動態監測2份或以上的血清IgG，恢復期與急性期比較IgG呈4倍以上升高)、核酸檢測或直接抗原檢測等方法，對于ToRCH感染急性期的判斷應密切結合患者的臨床診斷綜合進行。TOXO感染的診斷“金標準”為Sabin-Feldman染色試驗(DT)方法結合間接免疫熒光法[11]，但目前可以進行染色試驗的臨床試驗機構較少，建議企業盡量選擇“金標準”方法進行一致性研究，如無法實現亦可選擇其它可有效診斷的方法進行研究。

1.3 病例選擇要求 根據此類試劑的檢測預期人群，試驗應選擇包括高流行率地區育齡婦女及孕婦、具有ToRCH感染癥狀/體征、相似癥狀或與傳染源有密切接觸史等的人群，作為研究對象。對于ToRCH特異性IgG半定量和/或定量檢測試劑，樣本待測物濃度應覆蓋檢測范圍。

鑒于臨床中ToRCH特異性IgM抗體陽性的急性感染期樣本較為少見，尤其是在育齡及孕婦人群中更為罕見[12-14]，因此對于此類試劑臨床試驗對陽性樣本例數的要求，不同于一般病原體檢測試劑要求，ToRCH特異性IgM抗體陽性樣本例數，不少于120例即可。

在我國人群中CMV、RV和HSVⅠ的感染率極高，病原體特異性IgG抗體在正常人群中陽性率可高達80%～90%[15-17]，對于此類病原體特異性IgG抗體檢測試劑臨床試驗中陰性樣本相對難于獲得，結合統計學對最低樣本例數的一般要求，特異性IgG抗體陰性樣本例數應不少于120例。

對于感染率較高的ToRCH特異性IgG陽性的樣本，若隨機收樣進行IgG抗體親合力檢測，很難獲得近期感染的低親合力樣本。因此，建議先對入組樣本進行有針對性地篩選，如：選擇同一廠家的配套試劑盒檢測ToRCH特異性IgG抗體，選擇高濃度的IgM抗體、低濃度的IgG抗體作為親合力檢測的入組樣本；或者，選擇同一廠家的配套試劑盒檢測ToRCH特異性IgM和ToRCH特異性IgG抗體，二者同時為陽性的樣本可作為親合力檢測的入組樣本。建議在臨床報告的試驗設計和研究結果中對入組樣本的篩選過程進行詳細描述。ToRCH IgG抗體低親合力樣本為例數不少于90例，且每家醫院的陽性和陰性樣本例數應盡量考慮樣本的分布。

對于陰性病例的選擇，應考慮對交叉反應和干擾因素的評價，企業應選擇除靶病原體之外的其他易混淆的病原體感染患者、自身免疫性疾病患者、溶血、脂血、黃疸樣本進行檢測，以從臨床角度考察其分析特異性。

2 臨床試驗數據的統計分析

對臨床試驗結果的統計應選擇合適的統計方法，如檢測結果一致性分析和陰性/陽性符合率等。對于本類定性檢測試劑對比實驗的等效性研究，常選擇配對2×2表的形式總結兩種試劑的定性檢測結果，對定性結果進行χ2檢驗或kappa檢驗以檢驗兩種檢測試劑檢測結果的一致性。統計學分析應可以證明兩種方法的檢測結果無明顯統計學差異，并驗證其一致性是否具有統計學意義。以kappa檢驗為例，除應計算kappa值外，還應對總體kappa值與“0”之間的差別是否具有統計學意義進行假設檢驗。

對于半定量檢測試劑對比實驗的等效性研究，應在上述統計分析的基礎上，根據臨床試驗數據分布特點，采用Person相關系數等統計方法對考核試劑檢測值與對比試劑檢測值線性相關關系進行分析。在臨床研究方案中應明確統計檢驗假設，即評價考核試劑與對比試劑是否等效的標準。對于定量檢測試劑對比實驗的等效性研究，用回歸分析驗證兩種試劑結果的一致性，建議統計學負責人根據試驗設計特點，選擇適用的回歸分析方法，如Deming回歸、Passing-Bablok回歸分析等。

體外診斷試劑上市前的臨床試驗是驗證試劑性能的重要證據，是產品上市前評價的重要內容。ToRCH抗體及IgG抗體親合力檢測試劑在對育齡婦女及孕婦相關病原體感染的輔助診斷中發揮著重要作用，生產企業應根據國家頒布的相關指導文件準確定位產品預期用途，切忌濫用篩查用途，合理組合ToRCH抗體聯合檢測項目，給并根據預期用途制定合理的臨床試驗方案，應用科學的統計學分析方法，對臨床試驗數據進行分析整理。

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[8]國家人口計生委.國家人口計生委關于印發國家免費孕前優生健康檢查項目試點工作技術服務規范(試行)的通知(國人口發[2010]31號)[S/OL].(2010-05-15)[2015-04-08]http://www.moh.gov.cn/fys/s3589/201307/4bad01a08a07468e87b583b28f082d53.shtml.

[9]國家食品藥品監督管理總局.關于發布體外診斷試劑臨床試驗技術指導原則的通告 (國家食品藥品監督管理總局2014年第16號通告)[S/OL].(2014-09-11)[2015-04-08].http://www.sfda.gov.cn/WS01/CL0087/106241.html.

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