上臂后切口雙鋼板內固定治療肱骨中下段骨折術后骨不連的療效分析

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上臂后切口雙鋼板內固定治療肱骨中下段骨折術后骨不連的療效分析

鄒平生龔志平王斌聶菊根

（江西省樟樹市中醫醫院骨外科樟樹331200）

摘要：目的：探討肱骨中下段骨不連上臂后側手術入路的應用和效果。方法：采用上臂后側入路從肱三頭肌間進入，內外側雙鋼板固定并自體骨植骨。結果：出血量200~400 ml，手術時間120~150 min，術后未發現內固定物斷裂，無橈神經損傷，肘關節功能良好。結論：上臂后切口雙鋼板內固定治療肱骨中下段骨折術后骨不連，手術入路安全，能提供堅強的內固定，并可保證術中植骨充分嚴實，為骨折愈合和關節功能恢復提供了良好的條件。

關鍵詞：肱骨中下段骨折術后骨不連；上臂后切口；雙鋼板固定

肱骨中下段骨折是臨床常見的一種骨折類型，臨床常采取前外側切口行內固定[1]。但由于肱骨下段的解剖特點，肱骨中段以下逐漸變細，至下1/3逐漸變成扁三角狀，并稍向前傾，容易導致外側鋼板貼附不嚴，造成內固定松動、折斷，骨不連等，需二次手術治療。筆者從2010年~2013年對肱骨中下段骨折骨不連患者采取后側切口，行雙鋼板固定治療，取得滿意療效。現報告如下：

1　臨床資料

1.1一般資料11例患者男8例，女3例；平均年齡45歲；均為肱骨中下段骨折，外側切口切開復位鋼板內固定9例，交鎖髓內釘2例；術后時間3~7個月，平均4個月；螺釘松動3例，鋼板斷裂7例，骨不連1例，其中1例為第一次鋼板斷裂，第二次螺釘松動，肘關節功能良好，1例70~160°無橈神經損傷。

1.2手術方法所有患者入院檢查后，在臂麻醉下行切開取內固定物、復位加植骨。取健側臥位，患肢置胸前。取上臂后正中切口，從肩峰到尺骨鷹嘴連線，做一直切口，依層切開，游離皮瓣后，下段切開腱膜，上段鈍性分離肱三頭肌，在中上段尋找橈神經，向下游離保護，取出鋼板，咬除斷端肉芽組織，暢通髓腔，后外側鋼板固定，沖洗切口后無菌敷料填塞加壓包扎。按缺損多少取自體骨植骨，壓嚴實后做后內側重建板固定。檢查內固定牢固后，縫合肱三頭肌腱膜，置負壓引流。縫合淺筋膜、皮膚。手術時間120~150 min，出血量200~400 ml。

1.3術后處理術后三角巾懸吊固定，術后24~48 h拔除引流管。2~3 d后開始做肘關節功能鍛煉，3~4周開始做對抗性鍛煉。

2　結果

所有患者均隨訪4個月~1年，術后4個月時骨折斷端均有骨痂形成，達到臨床愈合，關節功能良好。按Mayo功能評定標準：優10例，良1例。無鋼板、螺釘松動折斷，肱三頭肌肌力無明顯下降。

3　討論

本組11例骨折內固定失敗的原因分別是：（1）鋼板貼附不平，由于肱骨干的解剖特點，鋼板要有理想塑形，塑性不佳導致貼附不好，鋼板對側張口或出現旋轉，鋼板螺釘應力集中致內固定物松動或疲勞斷裂。（2）強求解剖復位導致過多剝離，粉碎性骨折骨塊過多剝離，影響血供。（3）采用6孔短鋼板固定，骨折下段固定長度未超過骨折處骨干直徑4倍，不符合生物力學要求。（4）盲目高強度功能鍛煉，早期高強度的功能鍛煉容易導致螺釘松動，骨折移位。（5）交鎖髓內釘固定時，遠端由于多次鉆孔導致鎖釘不穩，致鎖釘松動最后退出。（6）骨塊復位不良，出現缺損，術中又未做植骨。

肱骨干的解剖特點：肱骨為不規則的管狀結構，下段扁平，髓腔逐漸變小消失，肱骨下段呈扁三角狀，肱骨后面骨面寬闊平坦。故推薦肱骨干骨折首選鋼板螺釘固定，尤其中下段骨折[2]。肱骨中下段骨折常采用外側切口。由于一些高能量損傷導致肱骨粉碎性骨折，骨膜剝離廣泛或鋼板貼附不平等等原因都有可能導致骨不連，需第二次手術治療。第二次手術如果按原切口進入，（1）橈神經位于切口下，疤痕粘連容易損傷；（2）遠端沒有足夠的長度固定螺釘，遠端鋼板長度不夠容易導致內固定松動。本組就有1例第一次鋼板斷裂后，第二次手術原切口進入，2個月后螺釘松動，不得不行第三次手術。肱骨中下段骨折可采用很多切口，有采用上臂內側切口鋼板內固定治療肱骨干骨折[3]，有采用前側入路結合MIPPO鎖定鋼板固定[4]。

筆者從肱骨髁部雙柱理論得到啟發，對肱骨中下段骨折術后骨不連采用上臂后側入路雙鋼板固定。上臂后側入路從肱三頭肌間進入，切開肱三頭肌部分腱性組織，從淺到深撕開肱三頭肌肌肉，仔細止血，由于橈神經發出到肱三頭肌的神經分支均在接近個頭的起點進入，并在肌實質內下行，所以縱向分離肱三頭肌，不會導致肌肉失神經支配[5]。后側入路有很多優點：（1）可以從后緣上端找出無粘連的橈神經，向下游離保護，避開了粘連段的橈神經，內側有肱三頭肌的保護，不需要游離尺神經；（2）肱骨后側和外側均為張力側，鋼板置于后側符合AO鋼板放置的生物力學原則，一塊鋼板置于后側偏外，長度可到肱骨外髁，內側置重建鋼板，由于內側弧形光滑，容易折彎及貼附緊密；（3）不受第一次釘孔影響，雙鋼板一側最少可置4~6枚螺釘，且應力集中在髓腔，無應力集中導致鋼板螺釘松動斷裂；（4）視野清晰，植骨充分，術后肱三頭肌覆蓋鋼板，增強抗感染力。

筆者體會：肱骨中下段骨折骨不連手術主要是堅強的內固定和充分植骨。肱骨骨折不愈合，臨床上通常采用交鎖髓內釘或鋼板固定。但髓內釘遠端鎖釘困難，需一定的鎖釘經驗，遠端反復鎖定鉆孔過大鎖釘固定不穩，容易固定失穩造成骨不連，而且交鎖釘固定術后容易出現肩峰疼痛[2]。后側入路雙鋼板固定切口安全，避開了粘連段的橈神經，在粘連段可以貼骨膜剝離，尺神經有內側頭的保護，不需要游離，可縮短手術時間。肱三頭肌縱行劈開，優于切斷肱三頭肌肌腱止點，減少粘連并可早期功能鍛煉。先放置一塊鋼板固定后植骨，然后再放置另一塊鋼板，可以保證植骨充分嚴實。雙鋼板固定于張力側，符合AO固定的生物力學原理，而且應力中心大致位于髓腔，可避免應力集中，后側可提供足夠的肱骨長度放置鋼板固定。對于骨折偏下的病例，按肱骨髁間骨折手術，游離出內外髁。采用內外側重建板從肱三頭肌內外側下插入鋼板固定，對于骨骼相對較小的患者，可以采用外后側加內側鋼板固定。堅強的內固定可以保障術后早期的功能鍛煉，恢復肘關節功能。后側切口雙鋼板固定對新鮮肱骨中下段C型骨折也是很好的切口入路。

參考文獻

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京:人民軍醫出版社,2005.187

[2]王榮詩,尹富國,岑世強,等.肱骨干骨折內固定失敗與骨折不愈合的相關分析與對策[J].中國骨與關節損傷雜志,2007,22(4):292-294

[3]王偉,余磊,張青春,等.上臂內側切口鋼板內固定治療肱骨干骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2014,29(3):240-242

[4]謝志云,王小勇,徐志旺,等.前側入路結合MIPPO技術鎖定鋼板內固定治療C型肱骨骨折臨床分析[J].中國骨與關節損傷雜志, 2014,29(3):249-250

[5]苗華,周健生.骨科手術入路解剖學[M].合肥:安徽科學技術出版社, 1995.72

收稿日期：（2015-04-01）

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2015.09.030

文獻標識碼：B

中圖分類號：R658.2