阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心血管疾病耳鼻咽喉科治療進展

包亞軍　樊建興

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心血管疾病耳鼻咽喉科治療進展

包亞軍樊建興

【摘要】阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea and Hypopnea Syndrome，OSAHS)發病率高、病因復雜，可導致全身多系統、多臟器的損害，嚴重危害人們的心身健康。OSAHS與心血管疾病密切相關，其機制復雜，目前尚不完全明確。臨床上需要多學科綜合評估制定合理的個體化綜合治療方案。

【關鍵詞】睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；阻塞性；心血管疾病；診斷；治療；進展

The new progress of ENT in treatment of OSAHS and Cardiovascular disease

BAO Yajun，FAN Jianxing.The 359 th Hospital of PLA，Zhenjiang 212001，China

Corresponding author：FAN Jianxing，E-mail：keeykeey@126.com

【Abstract】The obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome(OSAHS)is high incidence and complex etiology，can lead to systemic multi-system，multi-organ damage，serious harm to people's physical and mental health.It is closely associated with cardiovascular disease.Its mechanism is complex，it is not yet entirely clear.Multidisciplinary assessment of needs to develop a reasonable individualized comprehensive treatment program on clinical.

【Key Words】Sleep apnea-hypopneasyndrome; Obstructive; Cardiovascular disease； Diagnosis; Treatment; Progress

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指睡眠時上氣道解剖性狹窄或生理性功能障礙，反復出現呼吸道部分甚至完全阻塞，導致呼吸暫停和通氣不足，并引發睡眠結構紊亂、頻繁發生血氧飽和度下降、白天嗜睡、心腦血管疾病及多臟器損害等，嚴重影響人們的生活質量。近年來對OSAHS發布機制和病理生理的研究以及診斷和治療的研究越來越得到重視。

1OSAHS與心血管疾病的相關性

OSAHS患者高血壓的發病率為50%～80%，遠高于普通人群的11%～12%。OSAHS與高血壓有很強的相關性，目前認為OSAHS是獨立于年齡、體重、飲食、遺傳等原因的高血壓的患病因素之一，高血壓發生和發展的重要危險因子[1-4]。研究表明，OSAHS患者夜間正常的睡眠結構被破壞，夜間間歇性低氧，交感活性增加可能是OSAHS導致高血壓、心率失常、冠心病等心腦血管疾病發生機制中的關鍵環節[5-7]。OSAHS致心血管疾病的病理損傷核心因素是慢性間歇性低氧。這種慢性間歇低氧可產生類似缺血再灌注的損傷，促使白細胞活化，活性氧持續過量產生，產生過多的超氧化物自由基，引起各種炎癥因子釋放，使循環中多種炎癥因子的增高，而這些炎癥因子與心血管發生危險性密切相關[8]。

2OSAHS外科診斷和手術適應癥

OSAHS的外科診斷包括OSAHS的類型、程度以及上氣道狹窄阻塞的原因、部位和性質，在此基礎上才能明確手術的適應癥和手術方法，提高手術的療效。多導睡眠監測(PSG)是手術治療前不可缺少的診斷檢查，是明確OSAHS的診斷和判斷疾病的程度的唯一方法。對制定手術方法、判斷手術療效和圍手術期處理至關重要。同時術前上氣道狹窄或阻塞發生的部位、程度和性質對手術的設計也極其重要。影像學檢查、上氣道三維重建、內窺鏡檢查、食道上呼吸道壓力監測、纖維內鏡配合müller試驗、睡眠監測阻塞定位儀(AG200)等檢查都能提供有力的證據。通過檢查判斷狹窄或阻塞的部位，是單一平面還是多平面，狹窄性質是以軟組織肥大或占位為主還是伴有顱頜面畸形，狹窄或阻塞程度對手術設計和判斷預后也很重要。

雖然仍有觀點對手術治療OSAHS持懷疑態度，主要是“客觀有效率低、易復發”，其次是不能解決患者上氣道擴張肌神經肌肉功能障礙，甚至可能加重對其功能的影響。美國睡眠醫學會指南提出外科手術可以作為CPAP治療的替代方法[9]。對于不能接受CPAP治療或者治療失敗的患者外科手術依然是非常重要的治療方法之一。手術適應癥的選擇、狹窄或阻塞部位的的準確定位以及個體化的手術選擇是提高手術治療有效性的決定因素。

3OSAHS外科手術的現狀和進展

OSAHS的治療從早期單一的治療方法到現在的多學科參與的個體化綜合治療理念的實施。主要包括：1)行為治療：側臥位睡姿，減肥，戒煙酒，慎用鎮靜劑。2)藥物治療。3)器械干預治療：無創正壓通氣治療(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)，口腔矯治器等。4)外科治療[10-11]。

外科手術治療作為個體化綜合治療的重要手段主要包括：外科減重手術、氣管造瘺術、植入性手術、骨性氣道的重建手術、軟性氣道的重建手術。2013年美國臨床內分泌醫師學會(AACE)、肥胖學會(The Obesity Society，TOS)、美國代謝與減肥外科協會共同發布新的減重手術臨床實踐指南[12]，該指南是對2008年出版指南的更新，并將減重手術更名為減重和代謝手術，標志著減重手術從單純的減重功能階段過渡到既減重同時又治療代謝性疾病的階段，是減重手術重要的里程碑。目前普遍被接受的標準術有4種：腹腔鏡胃袖狀切除術、腹腔鏡胃旁路手術、腹腔鏡可調節胃束帶和腹腔鏡膽胰轉流及十二指腸轉流術等。由于微創手術在術后早期的病死率及并發癥的發生率方面明顯低于開腹手術，因而腹腔鏡手術是首選。外科減重手術最早是用于單純肥胖的患者，近10年來開始在OSAHS的治療中得到臨床實踐，由于存在手術適應癥的選擇、治療有效性及患者認知度等諸多因素的影響，其臨床應用前景受到很大程度的制約[13]。近年來，耳鼻咽喉-頭頸外科在OSAHS手術治療中取得了一定進展，主要在以下幾方面。

3.1鼻腔、鼻咽腔通氣道重建術鼻阻力是上氣道阻力的主要來源，約占上氣道阻力的2/3[14]。鼻腔阻塞的常見因素有肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉等，鼻咽部阻塞的常見因素有腺樣體肥大、腺樣體殘體、鼻咽部兩側軟組織塌陷、兩側咽鼓管間距過小等。針對鼻腔、鼻咽腔狹窄的患者，可行鼻腔、鼻咽腔通氣道重建術。術前需行鼻內窺鏡、CT等檢查以評估患者通氣道狹窄平面。可根據具體情況行下鼻甲低溫等離子射頻消融術、下鼻甲骨折外移術、鼻中隔矯正術、鼻息肉摘除術、腺樣體切除術等。低溫等離子射頻消融術是目前較先進的微創治療耳鼻喉科疾病的方式，其刀頭溫度低，切割深度易控制，不易出血，對正常組織的損傷小，術后水腫輕，恢復快。Li等[15]曾總結了多項鼻腔手術治療OSAHS的研究，發現其有效率僅有16.7%，因此不建議單獨使用作為OSAHS治療的常規手段。但目前研究表發現，鼻腔手術的實施可降低患者CPAP治療所需的壓力，提高舒適性并改善治療依從性[16-17]。因此鼻腔、鼻咽腔擴容術可作為伴有鼻阻等鼻部癥狀OSAHS患者的常規前置性手術。

3.2腭咽平面氣道重建術由于整個上氣道中腭咽平面是唯一缺乏骨性支架的部位，從而形成了睡眠時軟組織塌陷的生理基礎，在睡眠時最容易發生塌陷。腭咽平面的阻塞幾乎是OSAHS患者共性的上氣道阻塞形態學特征[18-20]。針對腭咽平面狹窄的手術包括UPPP、H-UPPP、M-CAUP、上頜前移、軟腭前移等。UPPP是治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的主要手術方法，此手術是切除扁桃體及腭垂過長的軟腭后緣和松弛的咽側壁黏膜，將咽側壁黏膜向前拉緊縫合，以達到緩解軟腭和口咽水平氣道阻塞的目的。UPPP短期療效確切，但經典的UPPP手術創傷較大，術后反應較重，并發癥時有發生，且遠期效果不甚理想。隨著多年來對手術方式的改良，手術方案從早期單純的破壞性的咽腔擴大手術發展到現在的微創、保護功能的改良懸雍垂腭咽成形術，即H-UPPP，該手術方案完整保留功能肌肉，即腭帆張肌、腭帆提肌及懸雍垂肌，切除腭帆間隙脂肪組織[21]，保留懸雍垂，同時切除腭扁桃體。改良UPPP術式的最大特點及優點是術后完整保留了軟腭及懸雍垂的功能,有效降低了傳統UPPP術式術后鼻咽返流及咽部干燥異物感等的發生率，而手術療效與經典的UPPP術式無明顯差別。目前M-CAUP手術在低溫等離子輔助下完成，能明顯減少術中出血，且手術速度快，患者痛苦少，降低了傳統UPPP手術的并發癥[22-23]。合理選擇手術適應癥對手術療效的提高至關重要。研究表明：在未經選擇的OSAHS患者中其遠期成功率僅40%[24]，UPPP聯合多平面的外科手術可提高OSAHS治療的有效率[25-27]。因此，多平面聯合手術、手術與CPAP及阻鼾器相結合的個體化綜合治療方案成為OSAHS治療的發展趨勢。

3.3舌根、咽喉部狹窄的手術治療舌咽部狹窄可源于舌體肥大、舌根后墜，下咽壁內陷和扁桃體下部增生等。具體的術式有舌骨懸吊術、Repose舌根懸吊術、舌中線消融術、淋巴組織消融或切除術、頦前徙術、下頜升支矢狀劈開前移術、經頸入路舌根會厭部分切除術+舌根會厭舌骨懸吊術、雙頜前徙術、頦舌肌前徙術等。舌源性咽腔阻塞可行舌部分切除術，該類手術需要在舌解剖學的基礎上，把握切除的廣度和深度，單獨實施此類手術有效率在33.3%～79%，因此，必須從多學科的角度考慮和設計治療步驟和方法，以期獲得最佳的治療效果。

3.4圍手術期處理氣道管理是OSAHS手術治療圍手術期非常重要的組成部分，由于OSAHS患者上氣道本身存在解剖及功能障礙，尤其是重度的OSAHS患者，長期的低氧睡眠造成患者呼吸中樞對缺氧的反應遲鈍，神經、肌功能障礙，手術導致的局部腫脹、口咽部分泌物積蓄，均可導致圍手術期患者呼吸困難，甚至窒息死亡。其預防和處理措施為：1)術前正壓通氣治療或預防性氣管切開；2)術前忌用或禁用鎮靜劑；3)患者清醒狀態下氣管插管；4)術后留管；5)術后輔助正壓通氣治療；6)如已發生呼吸困難甚至窒息，則緊急行氣管切開。OSAHS合并難治性高血壓的患者，手術治療后，血壓可以明顯下降，特別是夜間和凌晨的血壓[28]。OSAHS患者通過手術治療，解除了不同平面的上氣道梗阻后，血氧水平提高，患者能夠恢復正常的睡眠結構，夜間間歇性低氧的因素被消除，與心血管發生危險性密切相關的炎癥因子釋放也被抑制，從而有效降低了OSASH引起的頑固性高血壓患者的血壓水平。

4結語

盡管CPAP是目前治療OSAHS的一線方案，但耳鼻咽喉-頭頸外科手術治療仍然是治療OSAHS的重要組成部分，外科治療無論是作為CPAP治療的前置性手術還是作為單獨的治療手段都越來越被重視。手術的方案也從早期單純的擴大咽腔手術發展到現在的“微創、功能性手術”，更符合現代外科技術理念。隨著對OSAHS發病機制以及與心血管疾病相關性研究的進步，以及手術理念和術式的不斷改進，相信OSAHS的治療一定會迎來迅速發展的明天。

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