經頸靜脈肝活檢技術應用進展

高海軍（天津市第一中心醫院器官移植中心，天津 300192）

肝組織活檢在肝臟疾病的診斷和治療中起著非常重要的作用，但是對于有大量腹腔積液及嚴重凝血功能異常的患者，應用經皮穿刺肝活檢發生腹腔內出血的風險很高，為其禁忌證［1-4］。在這種情況下，經頸靜脈入路肝活檢則是一種理想的替代和補充。經頸靜脈肝活檢（TJLB）是一種得到確認的獲取肝組織標本的技術［1-2］。盡管與經皮穿刺肝活檢比較，TJLB操作復雜，需要訓練有素的醫務人員，花費更多的時間和更高的費用，但在一些特殊的臨床情況下卻是一種安全的替代技術，可獲得充足的肝組織進行病理診斷以確定進一步治療方案［3］。另外，經頸靜脈進行肝組織活檢還可以進行肝靜脈造影，測量肝靜脈壓力及肝靜脈楔壓。目前，幾乎所有介入放射科醫師都使用半自動切割式活檢系統采集樣品。本文就TJLB適應證、禁忌證、操作技術規范及文獻報道結果進行分析和總結。

1 適應證和禁忌證

1.1 適應證：TJLB是應用于彌漫性肝病合并嚴重凝血功能障礙和（或）腹腔積液患者的肝活檢［1］。通過TJLB診斷肝硬化、急性肝衰竭或病毒性肝炎，并評估肝臟活性，確定是否為酒精性脂肪肝或暴發性肝炎，并決定是否進行緊急肝移植手術［4-6］。現階段，TJLB主要是用于急性酒精性肝炎的確診，因為這不僅決定了是否需要糖皮質激素治療，還決定了止血劑的應用頻率［7］。肝移植術后患者的凝血功能障礙亦較為常見，所以行TJLB是非常必要的［8］。通過靜脈系統進行肝活檢可以減少出血風險，因為Glisson被膜未被穿破［9-10］。另外，如果發生出血，血液會直接回流至靜脈而不是腹腔。

TJLB的適應證主要為經皮穿刺肝活檢的禁忌證，包括有凝血功能障礙，如血小板計數（PLT）＜50×109/L，凝血酶原時間（PT）延長＞4秒；大量腹腔積液； 需要測量肝靜脈、右心房、下腔靜脈及門靜脈壓（肝靜脈楔壓）；或抗凝血及抗血小板藥物不能停用的患者［4］。還包括其他無凝血功能障礙或腹腔積液的患者，如經皮穿刺肝活檢失敗、過度肥胖、肝臟萎縮、懷疑淀粉樣變、淤血性肝硬化、血液透析的患者，以及有慢性腎功能不全、肝紫癲病、遺傳性出血性毛細血管擴張等增加出血風險的疾病的患者［4，11-12］。

1.2 禁忌證：右側頸內靜脈血栓是TJLB的相對禁忌證。其他部位入路如右側頸外靜脈、左側頸內靜脈或股靜脈入路較常規入路風險增高，而且需要有豐富經驗的介入醫生執行并作為最后的手段。其他禁忌證為肝靜脈血栓、肝包蟲囊腫和其他的囊腫性病變，以及膽管炎、膽管擴張和不能配合手術［4］。

2 TJLB操作過程

2.1 術前準備：術前患者禁食水，術前2小時給予口服安泰樂（鹽酸羥嗪片）100 mg、撲熱息痛（對乙酰氨基酚）1 g，如有條件可于術前1小時在右側頸靜脈穿刺部位貼5% Emlapatch止痛貼（阿斯利康公司）。監測患者的生命體征，包括脈搏、呼吸、體溫、血壓等，導絲導管通過右心房時監測心電圖，觀察有無心律不齊［13］。行右側肘正中靜脈留置針。

2.2 穿刺過程：TJLB需要有經驗的介入醫生進行操作，推薦在超聲向導下穿刺右側頸內靜脈以增加安全性［14］，超聲向導下穿刺可以避免穿刺到同側頸動脈或胸腔，并可以選擇最佳穿刺點，排除個體解剖差異、減少操作時間［15］。尤其是對于頸部較短的患者。超聲還可以確定患者右側頸內靜脈是否通暢［14-15］。當頸靜脈直徑較為細小或形態較扁時，如條件允許，患者采取頭低足高位以增加心臟前負荷使頸靜脈擴張，或者通過輸液以增加血容量。

右側頸靜脈穿刺部位消毒、鋪巾。以2%利多卡因局部皮膚麻醉，手術刀片局部切口，在超聲向導下以18G或21G穿刺針以Seldinger技術穿刺右側頸內靜脈，然后引入0.018或0.035英寸導絲，并置入7 cm長9F血管鞘。推薦使用21G穿刺針，可以減少因穿刺引發的并發癥。透視下，以導絲導管配合將導管置入至肝右靜脈，以10 ml對比劑手推造影劑以證實，以260 cm加硬導絲置入導管中拔出造影導管，并置入活檢穿刺套裝中的7F血管鞘［14］，在這個過程中，囑患者深吸氣并屏住氣，以增加肝靜脈與下腔靜脈的角度，可以使操作更容易。撤出導絲后導入同軸穿刺活檢系統并取活檢，透視下旋轉穿刺角度，但需要注意穿刺針的尖端不要太接近肝被膜，因為半自動活檢穿刺系統先前移動至少24 mm［16-17］。因此，應盡量選擇肝右靜脈能更好地控制穿刺針尖端與肝被膜的距離。對于有大量腹腔積液、肝左靜脈活檢或小兒患者需要通過術前超聲或CT檢查評估肝被膜位置。一些研究推薦，每次活檢應該行肝靜脈造影以檢測有無對比劑外溢［16-18］。

2.3 活檢標本：推薦進行3次肝活檢，但是2次肝活檢就足夠進行診斷［13，16，19-20］。進行 2 次還是3次肝活檢取決于介入放射醫生判斷前兩次標本大小及碎片程度。獲得一個組織標本后，由介入放射醫生觀察其大小及完整度，再決定是否再取1次，標本的長度至少要10 mm［16-17］。

標本通常需要10%甲醛溶液固定，石蠟包埋、切片3個步驟，染色方法主要為蘇丹紅染色、Masson三色染色法、膠原纖維染色和普魯士藍染色。后2種染色法可以評價是否有含鐵過量［16］。還有其他特殊染色，如網狀蛋白染色，用于懷疑有相關疾病。最少需要6組匯管區對急慢性肝病進行診斷并分級［13］。

2.4 活檢針：抽吸活檢針已經被半自動穿刺系統取代，抽吸活檢標本不充足率為2.5%～29.0%，需要多次標本活檢［22］。半自動活檢針系統使用范圍更大，碎片少，可以重復獲得組織標本。72%的患者僅進行1次活檢，這不僅減少了穿刺次數而且減少了患者接受的射線劑量，半自動活檢系統（15.5分鐘）較抽吸針操作時間（22.6分鐘）減少30%［22］。

目前市場上有兩種半自動活檢系統應用，現階段Quick-Core穿刺活檢針應用較為廣泛，已經有大量的研究報道［23］。另一個半自動活檢系統FlexCore穿刺活檢針僅見于一些比較研究，但是比較結果支持FlexCore穿刺活檢針，其組織碎片更少，而且包含匯管區更多［22-23］。目前只有Quick-Core穿刺活檢針在國內上市。

2.5 壓力測定：肝靜脈壓力梯度可以獲得測量肝靜脈楔壓和肝靜脈自由壓［24］，正常值小于5 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。壓力測量需要精密的測量儀器，并增加操作時間，沒有成為常規的操作系統，只限于以下特定適應證患者，尤其適用于非侵入性方法間接測量門靜脈壓力。目前，CO2微氣泡對比增強超聲檢查是一種非常有前景的非侵入性方法，但仍然是一種參考方法［25］。測量肝靜脈壓力梯度可以評價藥物治療效果、食管胃底靜脈曲張破裂出血風險及肝性腦病風險［26-27］。丙型肝炎患者抗病毒治療時門靜脈壓力的監測是非常有用的［16］。

3 術后監測

TJLB術后，壓迫穿刺點10分鐘以避免頸部血腫，患者臥床休息至少4小時，并進行心電血氧監護。4～24小時患者的監測沒有統一標準，如果出現腹痛或血紅蛋白水平降低，應繼續監測血紅蛋白水平，進行腹部B超檢查有無腹腔積液、肝內出血，然而腹部CT監測也是經常進行的檢查。

4 結果及并發癥

4.1 TJLB結果：文獻報道TJLB操作平均時間41分鐘（15 ～ 48 分鐘）［5，13］，平均穿刺次數 2.7 次［13，28］。應用Colapinto抽吸針失敗率為12%～29%［10，14］，而半自動活檢穿刺系統成功率為96.8%，標本的診斷率為96.1%［22］。肝移植患者肝活檢的技術成功率與之相似，但因為肝移植術后患者靜脈吻合口和解剖的改變，操作時間可能較長、難度較大。亦有文獻報道肝移植患者比非移植患者組織學診斷率更高，而且大多數患者僅需要1次或2次活檢。這可能是因為活檢的大部分為非肝硬化肝臟，且多為移植術后早期［29］。半自動活檢穿刺系統進行的活檢的標本大小為（12.8±4.5）mm，平均匯管區數量為（6.8±2.3）個［12，15］。這些結果較抽吸活檢針顯著增高，但是仍低于經皮肝活檢。活檢標本組織碎片率為34.3%［27］。一些醫療團隊獲得TJLB肝活檢與經皮肝活檢的標本質量是非常接近的［3］。

4.2 并發癥和失敗率：TJLB總體并發癥發生率為7.1%，包括輕度并發癥（6.5%）和嚴重并發癥（0.6%），病死率為 0.1%［2，10，13］，與標本活檢次數無相關性［3］。 并發癥包括腹腔積血（0.2%）、心律失常（0.02%），穿破肝被膜但沒有血流動力學影響（1.4%）、短暫腹痛（1.6%）、肝內局限性血腫（2%）、頸部血腫（0.8%），其他少見并發癥如膽瘺和肝動脈損傷［13，30-31］。輕度并發癥如頸部疼痛、頸部血腫，意外穿刺到頸動脈或氣胸，但是超聲向導下頸內靜脈穿刺這些并發癥相當罕見［8，13］。死亡原因為腹腔積血（0.06%）和室性心律失常（0.04%）［32-33］。小兒患者并發癥發生率明顯高于成人，總發生率為17%，嚴重并發癥發生率為1.9%，輕度并發癥發生率為20%，病死率為0.6%。

Kim等［34］對照研究報道經皮穿刺肝活檢（PLB）的并發癥發生率為5.3%，TJLB的并發癥發生率為1.8%，可見兩種操作在并發癥的發生率上有明顯差異，TJLB 的并發癥發生率明顯低于PLB。

TJLB總體失敗率為3.2%，大多數由于導管不能進入肝靜脈（43%）或頸靜脈（26%）以及其他多種原因［14］。肝靜脈與下腔靜脈角度呈銳角是失敗最常見的原因，發生率接近1%［13］。也有文獻報道，取出的活檢組織為腎組織而不是肝組織，因為活檢系統進入右腎靜脈［24］。

5 結 論

TJLB適用于彌漫性肝臟疾病，能應用于經皮肝穿刺活檢禁忌的患者，TJLB是一種相當簡單的技術，具有和腹腔肝活檢相同的效果，禁忌證很少，費用較為昂貴。超聲向導頸內靜脈穿刺可以減少一些輕度并發癥的發生率。半自動活檢穿刺系統可以獲得充分的活檢標本，有經驗的醫生操作并發癥發生率和病死率極低。