彩色多普勒超聲在嬰幼兒肝移植術后肝動脈檢測中的意義

李菊香，唐纓（天津市第一中心醫院超聲科，天津 300192）

肝移植術是終末期肝病唯一有效的治療方法，隨著手術技術的不斷進步及新型免疫抑制劑的應用，越來越多的嬰幼兒接受了肝移植術。根據美國國家器官獲取和移植網絡/器官移植受者科學登記系統（Organ Procurement and Transplantation Network/Scientific Registry of Transplant Recipients，OPTN/SRTR）的數據顯示，受體1年存活率達到83%～91%，5年存活率達到82%～84%［1］。

由于大部分患兒術前已有不同程度的生理功能紊亂及重要器官功能的損傷，再加上手術時間長、創傷大、出血多，術后更易出現各種并發癥。動脈并發癥是最常見也是最嚴重的并發癥之一。本研究通過總結分析57例接受肝移植術患兒在術后進行肝動脈檢測的情況，探討彩色多普勒超聲的臨床應用價值。

1 資料與方法

收集天津市第一中心醫院2014年1月至8月期間進行肝移植術的57例患兒的臨床資料，其中活體肝移植39例，全肝移植18例。患兒年齡5個月～5歲，平均11個月；男性31例，女性26例。術前診斷為膽道閉鎖55例，1例為進行性家族性肝內膽汁淤積，1例為先天性膽總管囊腫。接受過葛西手術者27例。

所有患兒術前均進行常規超聲檢查，術中行超聲檢查進行指導，術后第1周每天進行監測，1周后每2天監測1次，以后根據病情需要隨時進行檢查。檢查前患兒需禁食4～6小時，使用鎮靜劑在安靜睡眠狀態下檢查。儀器采用西門子ACUSON 2000彩色超聲掃描儀，探頭頻率3～5 MHz。觀察移植肝肝動脈有無血流信號，肝動脈收縮期流速（S）、舒張期流速（D）、S/D情況，門靜脈、肝靜脈血流情況、膽道情況以及胸腹腔積液。術后監測時間最短2個月，最長9個月，收集這期間所有的動脈檢測數據進行分析。

2 結 果

52例患兒彩色多普勒超聲提示肝動脈未見明顯異常，其中包括39例活體肝移植患兒。18例全肝移植中陽性患兒5例（包括假陽性1例）。5例陽性患兒肝動脈血流情況見表1。超聲多普勒對肝動脈檢測的診斷符合率達98%。

3例陽性患兒分別于術后第5～7天內行常規超聲檢查時發現肝門及肝內未見動脈血流信號，提示肝動脈閉塞。隨即行血管造影證實，即刻手術取栓。術后復查超聲，動脈血流恢復，但是肝內均發現多發低回聲區，考慮為壞死灶（圖1）。

1例陽性患兒于術后第8天檢查時未探及動脈血流信號，考慮閉塞，后經增強CT及超聲造影檢查證實，同時肝內可見低回聲病灶。患兒未做手術，行保守治療，轉天再復查時右肝內見纖細動脈，呈低速低阻動脈頻譜，再過1天復查時左右肝內均可探及纖細的動脈分支，頻譜呈低速低阻表現，考慮側支形成（圖2）。

表1 5例陽性患兒肝動脈血流情況

圖1 1例陽性患兒（a）術后7天，肝門處未探及動脈血流信號；（b）動脈取栓后復查，肝門處可測定動脈血流信號頻譜

1例假陽性患兒于術后第7天發現動脈異常，隨后行血管造影，提示肝動脈未見明顯異常。轉天復查超聲時，肝門區動脈未見明顯異常，左右分支管腔不清。再過1天復查時，肝門區及左右肝內均可探及清晰動脈血流信號（圖3）。

3 討 論

圖2 1例陽性患兒（a）術后8天，肝門處未探及動脈血流信號；（b）超聲造影顯示動脈血流信號消失；（c）術后10天，復查肝門處可探及動脈血流信號頻譜，考慮側支形成

圖3 1例假陽性患兒（a）術后7天，肝門處未探及肝動脈血流信號；（b）轉天復查，肝門處可見清晰動脈血流信號（箭頭所示）

嬰幼兒肝移植的原發病主要為終末期先天性肝臟疾病，其中最常見的是膽道閉鎖，其次為代謝性肝病［2］。肝移植的受者往往年齡小，體重低，發育遲緩，還有著復雜手術史及重要器官的損傷，與成人肝移植比較，手術難度大，術后并發癥的發生也明顯增加。肝移植術的成功除了與外科技術有關外，術后并發癥的早期診斷與治療也是手術成功的關鍵［3］。肝動脈栓塞是嬰幼兒肝移植早期最常見的血管并發癥，往往發生于術后1個月內，造成移植肝纖維化甚至移植肝功能喪失，嚴重者可導致死亡，早期發現并再次手術吻合是治療關鍵。目前，關于肝移植術后肝動脈并發癥已有大量的研究結果報道，超聲造影的應用，更使肝動脈并發癥的檢出率明顯提高，能更準確地診斷肝動脈血栓。有學者提出，如超聲造影提示肝動脈血流通暢，無需進行有創的數字減影血管造影（DSA）檢查［4］。但是，因為目前超聲造影劑還不建議應用于嬰幼兒，沒有家屬及臨床醫師的簽字許可，一般是無法進行超聲造影檢查的。所以，彩色多普勒超聲的應用對于嬰幼兒而言就顯得極為重要。

Bekker等［5］分析了999篇文獻中的71項研究，發現肝移植術后早期肝動脈血栓的發生率為4.4%，其中成人患者為2.9%，兒童患者為8.3%；也有文獻報導，小兒肝移植術后肝動脈栓塞的發生率可高達18%［6］，所以早期診斷對于手術的成功尤為重要。肝動脈發生血栓或狹窄的最常見的因素為肝動脈折疊、扭曲，排異反應，血流速度慢、黏滯性大，手術吻合狹窄等［7］。彩色多普勒超聲以其無創、便捷及有效的特點，已成為肝移植術后隨訪移植肝血管通暢性的主要影像學手段［8］。

本組病例中39例活體肝移植肝動脈均未見明顯異常，陽性病例均為心臟死亡器官捐獻（DCD）供體。分析原因可能是因為活體肝移植術前患兒等待時間短、移植物缺血時間短，術后血管等并發癥的發生風險相對減少［9-10］。而DCD供體在心臟停搏過程中不可避免要經歷低血壓、休克、缺氧等熱缺血損傷。長時間的熱缺血損傷可能導致原發性移植肝無功能、肝動脈血栓形成、缺血性膽道病變等嚴重并發癥，與活體肝移植相比發生并發癥的風險也相對增高。

本組病例中出現了1例假陽性，分析原因可能由于患兒腹腔脹氣、肝動脈痙攣，肝動脈折疊等因素影響動脈檢查，使其不能清楚顯示。所以對于肝動脈閉塞的診斷一定要慎重，尋找肝動脈血流信號一定要耐心、仔細，儀器設備也起著重要的作用。

本組病例中，超聲發現動脈異常時，肝動脈已經完全閉塞。能否預測肝動脈血栓的發生一直是研究較多的課題，Nolten等［11］指出，肝動脈血栓形成時，先表現為肝動脈舒張期血流減少，逐漸肝動脈收縮期流速降低，最后，血栓完全形成而不能檢出肝動脈血流。但是Propeck等［12］研究發現，術后早期舒張期出現無血流或反向血流的患者與肝動脈流速正常患者相比肝動脈血栓的發生率差異無統計學意義。本組病例中肝動脈血栓患者于發現前舒張期血流均表現為正常血流信號，也符合上述觀點。總之，彩色多普勒超聲具有較高的敏感性、特異性及方便無創等優點，在監測嬰幼兒肝移植術后動脈血流情況具有無可替代的作用。