腹腔鏡肝臟切除手術(shù)

賴俊雄，劉允怡（1.香港東區(qū)尤德夫人那打素醫(yī)院外科部，中國 香港 999077；2.香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院，中國 香港 999077）

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1 腹腔鏡切除手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

① 腹壁切口小，外觀更好；② 減少住院時(shí)間；③ 減少手術(shù)后疼痛；④ 手術(shù)對腸道功能影響小，早期即可進(jìn)食；⑤ 在合并有肝硬化、門靜脈高壓的患者中，減少手術(shù)后腹腔積液的發(fā)生；⑥ 減少手術(shù)后形成的粘連；⑦ 對機(jī)體免疫功能影響較小。

2 腹腔鏡切除手術(shù)的難點(diǎn)

① 技術(shù)要求高；② 學(xué)習(xí)時(shí)間相對較長；③ 手術(shù)時(shí)間長；④ 發(fā)生意外大出血后難以控制；⑤人工氣腹增加了發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)性。

3 手術(shù)操作者的條件

能正確進(jìn)行腹腔鏡肝臟切除手術(shù)的醫(yī)師，首先，是合格的肝臟外科醫(yī)師。① 必須熟悉肝臟解剖；② 具有熟練的開腹肝切除手術(shù)的技巧；③ 經(jīng)過正規(guī)的腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)；④ 具有應(yīng)對可能出現(xiàn)的各種緊急情況的豐富經(jīng)驗(yàn)。

4 腹腔鏡切除手術(shù)的指征

① 良性肝臟病變，有癥狀的血管病，有癥狀的局灶性結(jié)節(jié)性增生，腺瘤，有癥狀的巨大肝囊腫；② 惡性肝臟病變，肝細(xì)胞瘤（HCC）、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（CRLM）、其他惡性病變；③ 活體供肝切除肝臟移植手術(shù)；④ 不確定病變——不能排除癌癥。

5 腹腔鏡切除手術(shù)的禁忌證

① 任何開腹肝切除的禁忌證；② 不能接受氣腔的患者；③ 嚴(yán)重的粘連；④ 病變太靠近主要血管；⑤ 病灶太大，無法進(jìn)行安全腹腔鏡操作；⑥ 需要廣泛肝門淋巴結(jié)的切除。

6 適應(yīng)證

① 當(dāng)前可接受腹腔鏡肝切除的單一病灶≤5 cm，位于2～6肝段（肝臟周邊）；② 對于左外區(qū)肝切除，腹腔鏡方法優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)做法；③ 對于腹腔鏡下較大范圍的肝切除（≥3個(gè)肝段），半肝切除術(shù)仍是難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，只是在有豐富腹腔鏡肝切除的中心作早期的開展，仍在研究階段。

7 現(xiàn) 狀

① 多隊(duì)列及非隨機(jī)對照研究結(jié)果均顯示，在適合的患者中，腹腔鏡肝切除的術(shù)中出血量、輸血量、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、鎮(zhèn)痛藥物使用、住院時(shí)間及生活質(zhì)量等方面均明顯優(yōu)于開腹肝切除。

② 目前已有眾多有關(guān)腹腔鏡肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌的臨床報(bào)道。

③ 腹腔鏡進(jìn)行惡性腫瘤根治同樣要遵循傳統(tǒng)根治切除的原則。

8 腹腔鏡肝切除

① 在右側(cè)腹部臍上水平，做約7cm長的手助橫切口；② 分離肝臟韌帶；③ 準(zhǔn)備第一肝門阻斷法；④ 斷肝；⑤ 肝斷面止血。

9 總 結(jié)

① 腹腔鏡肝切除術(shù)現(xiàn)正在逐步推廣，如果選擇合適的病例，腹腔鏡肝切除與常規(guī)開腹肝切除相比，住院時(shí)間較短，創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血較少。

② 在不同的病例，選擇合適的入路方法是十分重要的。

③ 開展腹腔鏡肝切除時(shí)，必須由具備微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的肝臟外科醫(yī)師操作，以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)作依據(jù)，嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證及禁忌證，正確處理好微創(chuàng)、安全和療效的關(guān)系，才能使患者最大獲益。

④ 腹腔鏡肝臟切除手術(shù)尚待更多前瞻性對照研究結(jié)果。