我國基本醫療保險異地就醫結算問題研究——基于費用控制的視角

［摘要］由于我國基本醫療保險實行個人賬戶與統籌基金相結合的制度安排，參保人員的基本醫療保障表現出極強的地域性。要解決好異地就醫的結算問題，一方面要深化改革進一步提高個人賬戶與統籌基金的層次;另一方面，應對醫保費用實施有效控制。對于有效控制醫療保險異地就醫的費用，應借鑒他國經驗，構建專屬法規體系，成立國家層面的異地就醫協調機構;提高統籌層次，分檔繳費基數，完善異地就醫信息管理系統;加大財政補貼與監管力度，補足資金短板，接受社會監督;改革醫保支付方式，推進按病種付費預付制度，規避道德風險;構建分級診療服務模式，推動醫療資源配置重心下移。

［文獻標識碼］A

［文章編號］1003－4145［2015］10－0139－05

收稿日期:2015－07－15

作者簡介:王雪蝶，女，山東大學哲學與社會發展學院博士研究生，濱州醫學院公共衛生與管理學院講師。曹高芳，男，管理學博士，濱州醫學院人文與社會科學學院院長、教授。

基金項目:本文系教育部人文社會科學規劃基金項目“中國城鎮化進程中醫療保險轉移接續問題研究”(項目編號: 14YJAZH032)、山東省自然科學基金(項目編號: ZR2013FM024)、山東省高校社科計劃“新型城鎮化背景下醫療保險轉移接續問題研究——以山東省為例”(項目編號: J14WG01)的階段性研究成果。

我國基本醫療保障制度為參保人員實現基本醫療保障提供了一種基于社會保障體系的社會保險。但是，由于基本醫療保險實行個人賬戶與統籌基金相結合的制度安排，參保人員的基本醫療保障表現出極強的地域性。然而，隨著經濟社會的不斷發展，大量的流動人口對醫療保障全覆蓋和異地就醫的需求也不斷增長。

“基本醫療保險異地就醫”是指參保人員離開統籌地區前往外地就醫。目前，由于我國基本醫療保險尚未實現省級統籌乃至全國性統籌，因此市縣級統籌就成為區域性醫療保險基金管理的“大本營”，而且這個“大本營”集籌集支付、投資運行、審計監督等業務于一體。這種集約式管理，表現在異地就醫的過程中，就使基本醫療保險的參保人員常常感受到“身在異鄉為異客”的無助與無奈。如此境遇的關鍵，主要在于基本醫療保險異地就醫費用不能夠即時結算。事實上，針對異地就醫費用的結算問題，各地醫保機構也一直在探索不同類型的異地就醫費用支付與報銷模式的便捷化。但是，基本醫療保險異地就醫費用結算工作，因其涉及利益主體多樣、業務范圍廣泛、資金規模龐大等特點，以及“健康服務需求和快速上升的服務成本與有限的經濟資源之間的矛盾不斷擴大”， ①始終是一個不容回避的問題。因此，要解決好異地就醫的結算問題，一方面要深化改革進一步提高個人賬戶與統籌基金的層次;另一方面，應對持續增長的醫保費用實施有效控制。

一、異地就醫漸成常態，類型多樣挑戰費用控制

異地就醫因就醫緣由不同，可分為異地轉診就醫、異地安置就醫、異地工作就醫及異地急診就醫等。

異地轉診就醫，是指參保人員轉診到統籌地區以外的醫療機構就醫。這類就醫主要是由于我國醫療衛生資源配置不均和國民健康意識增強而催生的異地轉診就醫。有數據顯示，2013年我國每千人口醫療衛生機構床位數城鄉差距明顯，城市為農村的2．19倍; 2013年每千人口衛生技術人員數地域差距明顯，北京為貴州的4．24倍。 ①如此情形下，參保人員離開統籌地區前往醫療衛生資源豐富的大城市就醫，尋求優質醫療服務，北、上、廣等大城市遂成“全國看病中心”。異地轉診就醫者選擇就醫醫院時已不再以醫療服務價格為單一考量，而是更為看重大中型醫院優質的人才技術設備優勢以及解決疑難重病的成功率。

異地安置就醫，是指參保人員退休后回統籌地區以外的原籍定居或隨子女定居或長期駐外工作，在居住地發生的就醫行為(它通常指退休或在職人員于外地連續居住或工作時間滿一年以上的就醫行為)。受國家政策影響，我國自建國初期至80年代中期，曾出現過大規模的人口遷移，支持工業基地建設、邊疆建設、少數民族地區建設等，規模龐大的跨省職工隊伍日后成為跨省異地安置就醫退休人員。以青海省為例，以“三線”建設人員為主體的異地安置就醫人員覆蓋全國31個省份。

異地工作就醫，是指在職人員離開統籌地區短期內(通常為一年以內)前往就醫地工作，在工作地發生的就醫行為。大量的流動人群跨地域工作放大了異地工作的就醫人群，這一現象呈現出逐年增長的態勢。2014年全國農民工總量為27395萬人，其中外出務工16821萬人，比上年增加211萬人，增長1．3%。 ②大量的以外出務工為主體的短期流動人口，跨地域前往經濟發達地區工作，因工作環境惡劣而致病發者，成為異地工作就醫的代表人群。

異地急診就醫，是指參保人員因臨時性出差、學習、探親、旅游等原因在統籌地區以外醫療機構就醫的行為。以海南省為例，醫療保險機構為迎合旅游人群的異地急診就醫需求，已與全國20多個省份建立了異地就醫結算合作關系，為冬季前來旅游的人群提供便捷服務。

總體來看，我國異地就醫人群持續穩定增長，費用結算涉及異地住院、異地門診統籌、異地藥店購藥等多個就醫環節。鑒于異地就醫結算改革尚不成熟，醫療服務機構費用控制積極性有待激勵，患者醫療費用控制意識淡薄，相關衛生體制改革等外部環境配套缺位，以及患者、醫療保險機構、醫藥部門在費用控制方面的良性關系尚未形成。我們看到，異地就醫的各種矛盾交織纏繞，地域間醫療保險費用分擔苦樂不均，各級政府、參保地醫保機構(醫療保險提供方)、參保者(患方)、就醫地醫療機構(醫療服務提供方)之間“三方四體”的多方博弈最終引發了醫療費用的不斷上漲。

二、基本醫療保險異地就醫費用持續上漲分析

異地就醫因涉及跨地域醫療資源使用，就醫地多采取抑制消費的政策，可控與不可控因素交織作用下，異地就醫費用上漲呈現出獨特運作機理。

(一)不可控因素分析

醫療費用上漲成為世界性難題，早已是公開的秘密。從全球范圍收入彈性系數來看，人均GDP對人均衛生費用的彈性為1．13，其中高收入的發達國家的彈性系數達到1．47。 ③即經濟發展水平、國民收入水平愈高，醫療費用上升的速度愈快。異地就醫與經濟發展互為正相關關系，就是患者在惠享衛生經濟高速發展成果的同時，亦承擔了醫療費用高昂上漲帶來的壓力。科技進步和醫療技術的發展是導致醫療費用持續上升的主要因素。 ④高新醫療技術進步、大型高端醫療器械的引進、新型藥品的問世，帶動了醫療服務成本的提高。比如，引進一臺雙源CT機就需要花費人民幣上千萬元。人類疾病譜、死因譜的重大變化也推動了醫療費用的大幅上升。2013年中國城鄉居民主要疾病死亡率中，惡性腫瘤、心臟病、腦血管病占據前三位。 ⑤影響人類健康和生命的主要疾患已由急性傳染病漸變為非傳染類疾病。非傳染類疾病因其診療持續時間長、單次療效不顯著、復診頻率高等特點拉升了異地就醫成本。如，高發于65歲以上人群的阿爾茨海默綜合癥，需要耗費大量的醫療衛生資源。“物價上漲、通貨膨脹率”的作用同樣不容小覷，它們可以導致衛生服務價格、醫務人員工資周期性調整，進而引發醫療費用上漲。同時，由于醫療服務需求存在低價格彈性，醫療服務以及藥品的上漲水平一般要高于同期的消費物價。

(二)可控因素分析

統籌層次。“從社會保障的觀點看，理想的方案應當是對所有公民無一例外地提供治療和預防性的各種醫療衛生服務，不設置報酬限額，在轉院時也沒有任何經濟上的障礙。” ①我國的“二元三維式”醫療保險體系因統籌層次太低而放大了異地就醫人員的數量。在區域性利益保護的背景下，城鎮職工醫療保險市級統籌，城鎮居民基本醫療保險縣(市)級統籌，新農合則一般以縣(市)級統籌為主，條件不具備的地方還存在鄉(鎮)統籌。目前我國醫療保險制度統籌單元約有2600多個，統籌層次不同，且整體統籌層次較低，離省統籌乃至全國統籌的目標相去甚遠。與此同時，不同的統籌層次在籌資方式、支付水平、保障水平、制度監管等規范化程度上也存在較大差異，致使異地就醫報銷規定紛繁蕪雜，地域間的利益沖突頻發。另外，屬地化管理原則導致各統籌地區藥品、診療和服務設施“三大目錄”各自為政，就醫地借助這一制度缺陷采取消極性費用控制方法，抑制異地就醫消費，降低患者的就醫需求。國家衛計委的一項調查顯示:在支付過醫藥費的受訪者中，76．1%未報銷過醫藥費，其中29．8%是因為不符合報銷規定。 ②

異地就醫費用結算方式中，多數地區采用墊付報銷型，即由患者先行墊付全額醫療費用，再返回參保地辦理報銷手續。這種報銷形式，不僅手續繁瑣、勞心勞力，經濟困難的患者常常因此放棄治療，而且異地就醫的實際報銷比重也常低于參保地同級別醫療機構(未達到就醫地起付線標準，或門診費用不予報銷，或藥品費用不予報銷等)，患者個人負擔相對較重。另外，未實現異地就醫即時結算的地區，費用報銷周期較長，異地就醫申請、材料提交、費用審核、醫保撥款等系列流程常常需要耗費2周或1個月以上的時間，而且非定點醫療機構不受理異地就醫患者的報銷申請。同時，部分患者因不熟悉相關政策未按規定辦理就醫申請、備案登記等手續，也無法享受正常的醫保待遇。

2．過度醫療。醫療欺詐、濫用和浪費是一個世界性難題，任何醫療保險制度都存在不同程度的欺詐、濫用和浪費行為。不同于養老保險、失業保險的定量支付方式，醫療保險運行因其涉及醫療服務環節，需采用費用補償機制，支付方式多采取按服務項目付費的事后報銷制，因此極易引發供方誘導需求現象，造就醫療服務行業領域的灰色風景線。異地就醫的轉入地醫療機構可能利用壟斷優勢、信息優勢誘導患者過度消費醫療服務，部分異地就醫患者基于自身利益考慮，也常常主動或被動地接受道德風險帶來的醫療浪費，“小病大養”、“醫患合謀”騙取醫療保險基金。如此一來，異地就醫費用控制處于監管盲區，異地就醫患者與就醫地醫療機構之間的“委托－代理”關系無法以明確的合同機制來約束，參保地醫療保險機構與就醫地定點醫療機構之間的二次“委托－代理”關系也無力發揮監督作用。參保地難以對就醫地醫療服務質量及醫療費用上漲實施有效監管，既不能對醫療服務提供即時監控，也無法對藥店等相關部門采取監督措施，面對異地就醫過程中的“醫患共謀”行為束手無策。

3．管理成本。異地就醫結算服務因涉及區域間的醫療資源共享、部門間的利益平衡與協調等內容，必然會增加大量的管理成本。在“金保一期工程”、“金保二期工程”的基礎上，要將診療記錄、費用明細等信息及時收集，需要醫保經辦機構與定點醫療機構等實現全國聯網;跨地域協調醫療衛生資源，需要政府責、權、利的重新調整和安排;建立真正意義上的智能監控系統，實現由事后向事前、事中監管轉變，需要各級財政鼎力支持;提高異地就醫便攜性和費用結算透明度，需要加大輿論宣傳與政策解釋力度，等等。這一系列改革目標的實現，在提高服務效率的同時也會增加管理成本。但是，我們也應當看到，構建快捷高效的異地就醫結算服務體系和完善醫療保險全國層面的信息化手段，也是降低管理成本的有效途徑。

三、醫療保險異地就醫結算費用控制方法探討

(一)借鑒他國經驗，構建專屬法規體系，成立國家層面的異地就醫協調機構

“他山之石，可以攻玉”，我國跨省域異地就醫費用結算工作可以借鑒歐盟跨國醫療管理的成功經驗。歐盟醫療保障體系國家共有31個(歐盟本身27個成員國)，成員國之間在經濟實力、文化背景、醫療保障體系等方面均存在較大差異，與我國經濟發展水平不均衡的國情有一定的相似性。歐盟《阿姆斯特丹條約》在《羅馬條約》的基礎上，對公共衛生、醫療保險關系跨國轉移等問題做了詳盡安排。如第129條第1款規定:共同體應該通過鼓勵成員國之間的合作，如必要，支持他們的行動，對保證高水平的人類健康水平做貢獻。歐盟還對社會保障協調問題制定了《歐共體1408/71號條例》和《歐共體574/72號條例》，并根據條例設立跨國就醫管理協調機構，協調和監督歐盟內部的跨國就醫。協調機制采用累計繳費原則，成員國之間醫療保險報銷額度相同，鼓勵歐盟內部跨國就醫醫保關系建立在工作屬地原則之上，建議超一年以上跨國工作人群納入工作地醫療保險體系范圍。這一點與醫保業績較好的其他發達國家(美國、加拿大等)醫療保險關系跨地域轉移的政策傾向一致。

我國可借鑒歐盟跨國就醫經驗，制訂切實可行、操作性較強的異地就醫費用結算制度，制定專屬的法律法規，掃除區域壁壘，建立良性合作機制，實現基本醫療保險費用控制由人治轉為法治。采取柔性行政管理手段，靈活處理區域間醫保利益沖突問題。在確保異地就醫工作嚴肅性的同時，適時調整與完善管理方式、報銷標準等內容。鼓勵就醫地管理而非統籌地管理的原則，保障患者在就醫地能夠即時享受到與參保地一致的醫療保險待遇。建立定點醫療機構、異地醫保經辦機構、藥品經銷商黑名單制度，即時公開不良記錄，以便實施重點監管。在專屬法律框架下，建議成立國家層面的異地就醫費用控制協調機構，中央政府一級設立國家層面的異地就醫協調領導小組，垂直領導各省市級的異地就醫協調工作小組，平衡各級政府、地域間醫保經辦機構、定點醫療機構、各大藥店之間的利益關系，尋求多方利益主體對異地就醫醫療費用控制的認同與支持。

(二)提高統籌層次，分檔繳費基數，完善異地就醫信息管理系統

國家層面的統籌層次可以保障醫療資源的公平有效配置，統籌層次的提高，有益于異地就醫結算服務工作的落實。我國城鄉三大醫保制度分立運行與低統籌層次管理之間矛盾交織，加劇了異地就醫的管理難度。各地區因經濟發展差異、人均收入不同而帶來的醫療保險水平上的差距成為了異地就醫結算問題的根本障礙。對此，近期可將城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療合并為城鄉居民醫療保險，待時機成熟，再將城鎮職工醫療保險與城鄉居民醫療保險統一為全民健康保險制度。東部經濟發達地區可加快整合步伐，率先試點穩步推進，中西部經濟欠發達地區可參考東部地區經驗，制訂適合自身發展特點的方案措施。一體化目標實施過程中，可分檔繳費基數，調整繳費比例，建立多層次的籌資機制，由參保人群根據自身收入水平自主選擇繳費檔次。具體來說，中央政府層面出臺標準化、可操作性的政策文件，避免各省(市、區)隨意升降籌資待遇標準;科學厘定統籌費率，加入動態分析，根據國民收入水平適時調整籌資標準;鑒于異地就醫人員類型多樣，可學習歐盟的跨國就醫人員的分類方法，分類別選擇報銷比例與報銷模式，鼓勵條件優越的單位與個人積極繳費，擴大醫保基金籌資規模。

在統籌層次提高的基礎上，立足全國層面，建立起“互聯互通、數據共享”的信息管理系統和異地就醫結算平臺。2004年起，歐盟升級采用電子醫保卡替代紙板版的31種E表格，滿足了跨國就醫需求以及醫保費用報銷的需要。電子信息包括參保者的姓名、照片、年齡、性別、國籍、身高、血型、血壓等個人信息與基本健康狀況，過往病史以及問診記錄。我國亦可借鑒其經驗，在實現國家層面信息化管理的基礎上，及時錄入、修改和更新參保對象的診療信息，滿足異地就醫需求實現即時報銷。通過大數據綜合分析異地就醫患者以及健康參保人群的醫保信息、就醫信息，建立異地就醫費用風險預警機制和健康預警機制，及時調整醫療保險費用控制政策，可以確保醫療費用上漲幅度在可控范圍之內。

(三)加大財政補貼與監管力度，補足資金短板，接受社會監督

在屬地化、碎片化的背景下，醫保基金公平分擔問題成為異地就醫結算服務改革的關鍵所在，特別是對就醫地醫保基金的損失補償。從國際范圍來看，醫保被保險人自付比例一般為20%左右，超出這一比例，病人的就診率會顯著下降。從我國的情況看，異地就醫報銷比例離70%的報銷水平還有相當的距離。一個國家衛生總費用中預付所占的比例將決定其災難性支出發生的狀況——預付的比例越高，財政災難的危險性越低。 ①鑒于財政資金政策導向和利益平衡能力較強的實際，各級政府需要加大醫療衛生投入，從而對異地就醫醫保費用大幅攀升起到實質性的抑制作用。總體上看，我國基本醫療保險運行呈現出:東部地區因經濟比較發達，人均收入較高，醫保基金收繳情況良好，財政補貼力度較低;中西部地區與之相反，醫保支出中財政負擔比例普遍偏高。因此，在異地就醫過程中，政府相關部門需要轉變工作思路，對于異地就醫人群的轉入地——東部經濟發達地區，加大財政支持力度，協助就醫地應對就醫人群擁擠、醫療資源損失等問題。中央政府應積極協調財政預算，建立國家層面的異地就醫醫療保險調劑基金，解決因異地就醫而帶來的區域利益沖突問題，定期劃撥、審計、監督，實現就醫地醫保基金收支平衡。加強財政投入長遠規劃，建立科學、規范的長效保障機制，重點關注利益受損地區和經濟困難群體。

從世界各國醫療保險體制改革的經驗來看，“被保險人從一個消極的消費者轉變為積極的參與者，能夠通過法律手段維護自己的權利。這種權利的獲及，體現在醫療服務機構的話語權以及自由選擇保險人的權力上”。 ①2012年，英國《健康和社會服務法》提出了“共同決策”原則，強調“沒有我參與就別為我做任何事”;指出，在醫療監督過程中，需要政府、醫保機構、患者共同參與決策。反觀我國，在異地就醫政策的制訂過程中，社會公眾與患者的利益表達渠道缺失，涉及切身利益的意愿被忽視甚至抑制。為此，應有針對性地成立異地就醫醫療保險監督委員會，由各級政府、醫保經辦機構、醫療服務機構、雇主、雇員以及專業人士組成。定期召開會議，聽取和審議異地就醫醫療保險基金收支、運行情況報告。加大信息披露力度，發揮公眾、患者、研究者等社會輿論的監督作用，改進醫療服務機構與醫療保險機構的可問責性。

(四)改革醫保支付方式，推進按病種付費預付制度，規避道德風險

第三方支付機制下，按服務項目付費的事后報銷方式因自身缺陷可能會導致異地就醫患者陷入貧苦窘境，與醫保制度的設計初衷不符，也無法激勵醫生與患者自發形成節約醫療成本的內在動力。在異地就醫過程中，醫療費用的控制重點應放在醫療服務的提供方，這樣可以有效地規避道德風險，降低醫療費用并有效實施監管。從國際經驗看，按病種付費、按人頭付費的預付方式不失為一種好的嘗試。按病種付費在推行之初成本略高，但仍為多數醫療保險水平較高的國家認可并采用。美國、澳大利亞、德國、南非等國都先后實行按病種預付費制度，并且都大大改進了醫院績效。通過按病種預付費制度，門診治療落實了按人頭付費，而且將費用支出的上漲風險轉移給了醫療服務的提供者，從而提高醫療服務質量與效率。

按病種付費依據循證醫學與臨床路徑，將疾病種類按照輕重程度、有無合并癥、并發癥等因素分為若干種類，分別制定費用補償標準，一次性向醫療機構付清醫療費用。預付費用的高低與參保者所患疾病及診斷類型有關，而與所耗費的實際醫療成本關聯性不高。按病種付費激勵醫療服務機構主動降低醫療成本，盡可能縮短患者住院時間，有效抑制“供給誘導需求”行為，減少大中型醫院迫于創收壓力采取的購進大型設備、高價耗材、過度醫療等行為，降低醫患雙方道德風險，有效控制醫院、醫生的灰色收入。醫療服務機構可以積極參與供給競爭，提升醫療技術水平，提高醫療服務效率，改善因信息不對稱而形成的醫患關系。

(五)構建分級診療服務模式，推動醫療資源配置重心下移

異地就醫過程中，北、上、廣等地的三級甲等醫院承接了大量常見病、多發病的就診工作，醫療資源成本浪費與醫療服務體系低效等弊端顯露無疑。事實上，目前70%左右的常見疾病可以在基層醫療機構診治，只有30%左右的疑難危急重病需要在二級、三級醫院診治。因此，重新配置醫療衛生資源，引導異地就醫患者合理選擇就醫區域，完善各級醫療機構分工協作機制也成為了醫療費用控制的關鍵。首先，應積極落實基層首診制度，任何疾病(除急診以外)均須在基層醫療機構首診。最早實行社區醫療的英國，家庭醫生首診制度解決了國民90%左右的常見病、多發病問題。因此，應加大對基層社區醫院的財政投入，通過定點對口支援、醫師多點執業、人員業務培訓等方式，縮小與二、三級醫院之間的醫療服務差距。其次，逐步完善雙向轉診制度，基層醫療機構與二、三級醫院之間醫療服務價格重新定級，拉升價格差距。二、三級醫院應設立“雙向轉診”窗口，方便患者“轉上”與“轉下”，鑒于患者對基層醫療機構的信任感不足，可重點做好“轉下”的輿論宣傳與知識講解。借助信息化建設優勢，大中型城市高水平醫師可向基層醫療衛生機構提供遠程技術支持，內容可包括網絡會診、病理、影像、心電圖診斷等。再次，推進急慢分治，鼓勵優質醫療資源向基層醫療機構傾斜。基層首診制度在防治慢性疾病方面效果明顯，可最大限度地發揮基層醫療機構的預防保健職能，倡導人們養成文明健康的生活方式，二、三級醫院專科醫師可定期前往基層醫療機構，對慢性病和康復期患者進行會診。最后，完善與分級診療相適應的相關配套政策。積極調整醫保支付比例，給予基礎醫療機構就診居民政策傾斜，并嚴格控制越級診療。完善醫療救助制度，重點關注因病致貧、因病返貧的經濟困難群體。加大公立醫院改革力度，逐步取消公立醫院行政級別，落實公立醫院院長年薪制。全面實施醫藥價格改革，為鼓勵基層就醫，增加一定比例的國家基本藥品報銷目錄以外的藥品，豐富基層醫療機構的藥品配備。

(責任編輯:欒曉平)

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