論“拒紅包協議”對醫患心理契約的調節作用——患者角度的考察

［摘要］醫患心理契約是醫患之間主觀的內隱的心理約定，是情感契合與承諾契合的統一。醫患心理契約具有內容的復雜與不確定性、情勢的緊急性、患方的焦慮性、標的物的無價性等特征?！熬芗t包協議”對醫患心理契約具有如下調節作用:第一，有助于患者作出醫生會盡心盡責的判斷，從而更加信賴醫生;第二，有助于患者建立醫生會一視同仁的心理預期，從而更加配合醫生;第三，有助于患者作出醫生首先考慮病人利益的判斷，從而更為遵從醫生;第四，有助于患者獲得醫生廉潔行醫的感知，從而更加尊敬醫生。

［文獻標識碼］A

［文章編號］1003－4145［2015］10－0189－04

收稿日期:2015－07－25

作者簡介:楊同衛(1970—)，男，博士，山東大學醫學院副教授。蘇永剛(1971—)，男，博士，山東大學外國語學院副教授。

基金項目:本文系山東省社會科學規劃研究項目“構建和諧醫患關系主題下以家庭為本位的醫療決策模式研究”(批準號: 14CSHJ16)的階段性成果。

“醫療紅包”已經成為醫療行業中的潛規則。要打破這一潛規則，就需要正式的、明確的規章制度。國家衛生計生委辦公廳曾下發通知，要求自2014年5月1日起醫療機構和住院患者簽署《醫患雙方不收和不送“紅包”協議書》。重點整治醫療行業“紅包”問題，已成為各省市當前的重點工作之一。2015年4月，江西省衛計委印發了《2015年江西省衛生計生委整治醫療行業“紅包”問題工作措施》;2015年7月，河南省紀委啟動為期半年的“督促涉醫領域落實主體責任，糾正損害群眾利益突出問題”專項治理工作。在整治紅包的多項措施中，醫患雙方簽訂“拒紅包協議”備受公眾關注。這一“拒紅包協議”能否發揮作用、怎樣發揮作用是有待闡釋和檢驗的理論與現實問題。本文基于心理契約理論，從患者角度對“拒紅包協議”的效用進行了闡釋。

一、心理契約理論的提出與應用

契約與人類的交易或交換活動相伴而生，是經濟或社會活動主體之間的約定或協議。契約可分為明示契約和默示契約兩種類型。明示契約是明文規定或法律認可的雙方權利或義務，通常是書面形式，其主要特征是內容清晰、明確，契約的實施或違背可以依靠第三方(如法院或其他權威機構)來約束和監督。默示契約是基于某種規則、情景、文化或其他因素而形成的對雙方權利和義務的理解與約定，契約的內容較為含糊，難以清晰地用書面或口頭語言表達出來，其實施也沒有明確的監督、約束機構。

心理契約的概念最早出自組織行為學，指雇員和雇主之間在明確的經濟契約之外的非正式契約，即雙方在理解的基礎上形成的對自己權利和對方義務的合理期望，這種合理預期難以用書面語言來表達，帶有很強的模糊性。例如，員工和雇主之間對工資的期望清楚些，而對晉升的期望則較模糊。再如，如果主管采取一種積極的領導方式，雇員就會產生樂觀的表現，如果主管尊重雇員的非正式文化規范(如賦予雇員自主權，確保雇員有足夠的工資、有穩定的工作等)，雇員就會很少報怨，維持較高的生產效率。 ①因此，心理契約被定義為“組織與員工之間隱含的、未公開說明的相互期望的總合” ②。主觀性、個體性、模糊性、關系雙方很大程度上理解的不一致性是心理契約的特征。

20世紀90年代以來，心理契約的概念被應用到市場營銷領域。顧客在與商家交易的過程中，除了關注價格、質量保證、售后服務等明文條款之外，還會由于各種原因形成一些潛在的期望，如銷售人員良好的服務態度、快速周到的售后服務以及顧客購買過程中的面子、尊嚴等。這些內容很難量化、標準化、明文化，但卻是人之常情，屬于顧客心理契約的內容。 ①羅海成、范秀成以服務業為研究對象，證明了顧客心理契約與顧客信任、顧客承諾、顧客忠誠之間都存在顯著的直接影響或間接影響路徑關系。 ②喻建良等證實交易心理契約和關系心理契約對網絡信任具有顯著的正向影響，網絡信任又對顧客重復購買意向具有積極作用。 ③

近些年來，心理契約理論被引入醫患關系研究中。鄒蘇認為，醫患關系中同樣存在著心理契約，醫患關系中的心理契約指的是醫護人員與患者之間存在的一系列彼此期待的主觀信念，是醫患雙方相互期望的集合。 ④陳匡明等認為，醫患關系實質上也是一種契約關系，醫患心理契約是醫患之間主觀的內隱的心理約定，是情感契合與承諾契合的統一。 ⑤醫患心理契約的破裂，是滋生醫患緊張、引發醫患矛盾的決定性因素。 ⑥

二、醫患心理契約的特征

有學者對醫患心理契約的特征進行了歸納與論述。陳匡明等認為，醫患心理契約具有如下七個方面的特征: (1)主觀性。一個主觀感知的過程，不是通過文字、書面的方式達成的。(2)交互性。醫患心理契約的“當事人”必須是醫、患兩個主體，表現為寄予期望的雙向交互關系。(3)內隱性及動態性。沒有規定的內容，且隨著特定診療情境或主體的改變而發生動態的變更。(4)差異性。醫方對患者的期望值、患者對于醫方的期望值之間難免存在差異。(5)效能性。醫患心理契約違背、破壞是導致醫患關系緊張的重要原因。(6)脆弱性。醫患之間的溝通不良，容易導致心理契約的破壞。(7)互惠性。醫患雙方均需要有一定的付出，也需要得到一定的回報 ⑦。王少群則認為醫患心理契約具有主觀性、動態性與互惠性三個特征。 ⑧其實，以上兩篇文獻歸納的醫患心理契約特征并非醫患心理契約所特有，而是醫患心理契約作為心理契約的一種所具有的心理契約的一般特征。

本文認為醫患心理契約具有不同于一般顧客心理契約的如下特征: (1)契約標的物的無價性。醫患心理契約標的物是患者的身體。患者以性命相托，期望醫生提供生命與健康保障，而生命與健康是無價的，是彌足珍貴的。也正是標的物的無價，使得患者極其重視和關注醫患心理契約訂立、維持和履行的整個過程。

(2)契約內容的不確定性。由于醫生掌握著診療技術，主導著醫療費用，而患者對于診療方案、醫療費用、病情發展、預后狀況等均知之甚少，心中惴惴不安，并沒有確定和明確的預期，一切有待于醫生的告知。再加上疾病的復雜性、患者體質的特異性、疾病診斷的經驗性以及藥品毒副作用的存在，使得醫療服務本身就具有服務內容的不確定性。所以，醫患心理契約在內容上具有不確定性。

(3)契約內容的復雜性。醫療服務是醫療機構以醫學技術為基本服務手段，向患者提供能滿足其醫療、康復或保健需要的有形服務和無形服務的互動過程。在內容上可分為核心服務、形式服務和附加服務三個層次，其中每一個層次又包含復雜的內容，譬如，附加服務就包括醫學知識的介紹、醫療咨詢、服務承諾、就醫環境、生活舒適度等?？梢?，醫患心理契約的內容是多方面、多層次的，是十分復雜的。

(4)契約情勢的緊急性。囿于傳統觀念和習慣，人們往往無病不求醫，一旦求醫則情勢緊急。特別是初診患者，往往沒有充裕的時間和精力去收集和比較各醫療服務機構的信息，只能依據以往經驗和人際信息就近盡快尋找醫療服務機構。也就是說，患者一般是在身心遭受疾病痛苦折磨不得已的情況下，才與醫務人員建立起醫患關系，在這種情況下訂立的醫患心理契約具有不同程度的情勢緊急性。

(5)患方的焦慮性。患病后人的心理活動會產生一系列改變，如依賴性增加、被動性加重、行為幼稚、自尊心增強、疑心加重等，有的還表現為主觀感覺異常、情緒易激動、焦慮和恐懼、害怕孤獨等等。此外，患者還會擔心疾病影響自己以后的工作能力，害怕給家庭帶來負擔。因此，患者普遍存在焦慮、緊張、悲觀、憂郁、多疑心理。

正是因為上述特性的存在，才使得醫患心理契約更加復雜多變、模糊不確定。對醫患心理契約的正確引導、調節才顯得尤其重要。

三、醫患心理契約視角下病人送“紅包”的動因分析

常言道，性命攸關?；颊邔膊『徒】档膽n慮、恐懼，決定了患者在就醫時希望最大程度地規避醫療風險，取得最佳治療效果。然而，醫患心理契約模糊不定、復雜多變的現實又使患者輾轉反側，使患者采用各種措施、手段、籌碼，包括托關系、找熟人、送紅包以使醫患心理契約明確化，從而增進對醫生的信賴，獲得安全感。通過對文獻資料的二次分析，本文將病人動紅包的心理動因歸納和總結如下:

周向紅、田莉認為病人送紅包的動因在于: (1)為了得到額外的服務，如選擇自己信賴的醫生、減少等候的時間、服務態度更好一些。(2)受社會風氣的影響，隨波逐流。(3)為了表示感謝。(4)受到暗示。 ①方燕認為病人送紅包的動因在于: (1)以競爭醫療資源為目的使用紅包。(2)以使醫務人員提供恰當醫療服務為目的使用紅包。 ②王葉菲 ③、洪明 ④都認為送紅包可以提高信任度。認為醫生接受了紅包就會全心全意地治療，病人也許就只有用紅包來買一個安全信任感了。楊莉等則認為病人送紅包的動因在于: (1)表達患方對醫方的感激與尊重。(2)患者子女對其父母盡孝心的一種表達，以獲得額外服務或心理上的安慰。(3)醫療服務供不應求，“紅包”作為買通關系的手段而出現。 ⑤

除以上原因外，本文認為還有如下原因:

(1)祈愿心態，如祈求手術順利、希望身體很快康復。筆者曾訪談過一位Z先生，他風趣而又不失深刻地談到:“給醫生送紅包就像給神靈上香一樣，送多少隨自己的經濟情況和心愿，送了心安，求個手術順利平安”。

(2)回報、補償心態。出于潛規則及人情世故的考慮。筆者曾訪談到一位F女士，她談到:“丈夫托關系，才住進慕名的醫院，才請到知名的專家主刀，不能不表示，不能不講人情”，“多少人在后面排隊，想送紅包還送不上呢”。

(3)求助心理。一些受訪者Y先生和S先生都談到:“求人治病跟求人辦事一樣，不能不花點，現在都興這個”。

(4)請求心態，請求醫生制定適宜的診療方案。筆者訪談的一位C先生談到:“送給大夫個紅包不算多，醫生也很辛苦，表示感謝，再是醫生在用藥時關照一下，這個錢就省出來了”。

通過對文獻的綜合分析還得出: (1)等級較高的醫院紅包現象較多。(2)紅包光顧的對象主要是專家骨干。(3)送紅包的大多是需要住院手術治療的病人。(4)紅包的數額與患者疾病的嚴重程度、患者的經濟狀況、就診醫院的習俗相關。

從醫患心理契約的角度，對上述結論進行綜合分析，可以得出:

(1)由于患者在與醫生訂立心理契約時情勢的緊急性、健康的無價性，不得不通過“紅包”這一中介和籌碼來懇求醫生一視同仁、一心赴救。所謂“感謝”“隨波逐流”等心態皆源于此。

(2)由于醫患契約內容的復雜性和不確定性，患者為了懇求醫生明察病情，制定最佳醫療方案，并得到醫生相對明朗的承諾，就會用紅包游說和打動醫生。所謂“祈愿”“求助”“回報”“補償”等心態皆因如此。

(3)由于在訂立醫患心理契約時，患者心理焦慮，就會通過送紅包這一手段，調節心理狀態，換取安全感，增加信任感。所謂“獲得心理安慰”“提高信任度”“為父母盡孝心”概莫能外。

當然，患者送紅包還會出于心理契約理論所不能涵蓋和解釋的動因，如爭取名醫主刀、爭取早日入院等，這些和優質醫療資源稀缺的客觀事實以及優質醫療資源的分配和使用方式直接相關。

四、“拒紅包協議”對醫患心理契約的作用分析

關于如何治理和杜絕紅包有許多理論探索和實踐經驗。例如，加強醫德醫風建設，建立監督舉報與獎懲機制;加強醫院管理，爭創無紅包醫院;推動薪酬制度改革，提高醫務人員薪酬滿意度;打破壟斷競爭，增加優質醫療資源供應，等等。而衛計委推出的醫患雙方簽“拒紅包協議”是從心理契約角度增進醫患互信，治理紅包的舉措。盡管這一舉措不可能解決所有問題，但其價值和效用是顯在的。

(一)讓患者建立醫生會盡心盡責的判斷，認為醫生不會敷衍塞責，會更加信賴醫生

部分患者送紅包是為了“提高信任度”“買安心”，通過鄭重、規范的“拒紅包協議”這一程序和形式，可以增進醫患雙方的溝通、信任與理解，讓患者相信醫生經過多年的學習和鍛煉，醫德是有保障的，相信醫生的職責就是治病救人、救死扶傷。

(二)讓患者建立醫生會一視同仁的心理預期，認為醫生不會歧視自己，會更為配合醫生

部分患者送紅包是出于“得到額外服務”“競爭資源”的目的。在簽訂“拒紅包協議”之后，患者得到醫生“平等、仁愛”的鄭重承諾，就會增強信心，走出迷茫與困惑，建立起醫生會一視同仁的心理預期。其實，紅包市場是不透明的，價格也不是清楚的，患者在送紅包時也會忐忑不安、頗費心思。簽訂“拒紅包協議”可以讓患者放下思想負擔和包袱，安心就醫。

(三)讓患者建立醫生首先考慮病人利益的判斷，認為醫生不會謀取不當利益，會更加遵從醫生

部分患者送紅包是因為擔心醫生提供不當服務:過度治療或服務不足。而在“拒紅包協議”中，主治醫師鄭重承諾:“充分履行告知義務，尊重患者的知情同意權”、“以患者為中心，盡心盡責為患者治療疾病”，協議書上還印有醫院的投訴電話和當地衛生局的投訴電話，這等于給患者一顆定心丸，有助于消除醫患心理契約中模糊、不確定的內容，增強患者對醫生的信任與遵從。

(四)讓患者建立醫生廉潔行醫的預期，認為醫生不會收取份外診金，從而更加尊敬醫生

部分患者送紅包是受社會風氣的影響，隨波逐流。當醫患雙方簽訂不收、送紅包協議后，這部分人群就會受明確、正式規范的約束和影響，不再盲從。例如，北京煤炭總醫院2014年3月4日率先進行“拒紅包協議”試點，通過近兩個月的試點發現，超半數患者或家屬認可這種做法。調查結果顯示，患者或家屬中，住院前想過要向醫務人員送“紅包”或禮品的占22．9%，而在住院期間，醫務人員沒有收“紅包”或禮物的達到100%。 ①

五、小結

治理紅包誠然需要強制性措施，但引導性規范與自我約束是不可或缺的起點和基礎。本文分析了“拒紅包協議”對醫患心理契約的正向調節作用，認為“拒紅包協議”有助于建立更加穩定、明確的醫患心理契約，減少心理契約違背，增進醫患互信，融洽醫患關系。

當然，要讓“拒紅包協議”持續發揮效應，還需要配套措施的跟進。這包括:第一，提高醫患雙方的道德素養，患者性命相托，醫者一心赴救;強化“承諾——行動——信任”之間的正反饋，使醫患之間的心理契約不斷趨于明確穩定，減少醫患心理契約違背。第二，輔之經濟、管理、制度上的獎懲與保障措施，實現激勵相容，使醫患雙方主動選擇遵守諾言、履行契約，言行一致。

另外，紅包的存在還與優質醫療資源需求嚴重大于供給的客觀現實相關，于是，出于競爭目的，帶有賄賂性質的紅包應運而生。對這類紅包的治理已經超出了醫患心理契約理論的范圍，需要從其他適宜的理論視角另文討論。

(責任編輯:陸影)

Argyris，C．．Understanding Organizational Behavior．Illinois: Dorsey Press，1960: 196－198．

Levinson H，Price C．R，Manden KJ，Mandle H．J，Solley C．M，Men，Management and mental health．Cambridge: Harvard University Press，1962:367．

Blancero，D．，Ellram，L．．Strategic Supplier Partnering: A Psychological Contract Perspective．International Journal of Physical Distribution＆Logistics Management，1997，27(9/10): 616－629．

羅海成、范秀成:《基于心理契約的關系營銷機制:服務業實證研究》，《南開管理評論》2005年第6期。

喻建良、李岳、倪劍:《基于心理契約的網絡消費者重復購買意向實證研究》，《財經理論與實踐》2011年第1期。

鄒蘇:《心理契約視角下和諧醫患關系的構建》，《中國醫學倫理學》2010年第3期。

陳匡明、張小健、鄭亞楠:《試析醫患心理契約的內涵、要素與作用》，《經濟研究導刊》2013年第24期。

陳匡明、張小健、鄭亞楠:《心理契約視野下構建和諧醫患關系的研究》，《贛南醫學院學報》2013年第5期。

陳匡明、張小健、鄭亞楠:《心理契約視野下構建和諧醫患關系的研究》，《贛南醫學院學報》2013年第5期。

王少群:《醫患心理契約違背與心理契約維護的研究》，《醫院管理論壇》2012年第1期。

周向紅、田莉:《醫院“紅包”現象與醫療體制轉型》，《社會》2004年第10期。

方燕:《醫療行業“紅包現象”分析及對策研究》，《產業與科技論壇》2007年第6期。

王葉菲:《醫患紅包與信任》，《中國醫學倫理學》2006年第5期。

洪明:《醫患關系中紅包現象的醫學倫理學再探討》，《中國醫學倫理學》2012年第4期。

楊莉、梁桂蓮、閻高毅等:《也談醫療“紅包”的成因》，《中國醫院》2009年第2期。

田雅婷:《醫患簽拒收“紅包”協議效果如何》，《光明日報》2014年4月29日。