M1段大腦中動脈瘤臨床特點及手術預后影響因素的回顧性研究

張永明 裴榮權 孟令文 徐欣 馬亮 俞凱文 汪瀟

顱內動脈瘤是常見的腦血管病，其病理表現為腦動脈壁上形成的異常膨出，在蛛網膜下腔出血的病因中，腦動脈瘤是最主要的原因［1］。腦動脈瘤一旦破裂，形成的蛛網膜下腔出血嚴重威脅患者生命，存活下來的患者生活質量嚴重下降，給患者及其家屬今后的生活帶來了極大的負擔［2］。腦動脈瘤的發生，除了先天性血管畸形外，高血壓是腦動脈瘤形成的重要因素，在高血壓的基礎上所發生的局部腦血管局部變形的病理過程，在病情的發展過程中，血壓升高或血管代償能力下降時，最終導致腦動脈瘤破裂出血的發生，患者預后往往較差［3］。大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)約占顱內動脈瘤的20%［4］，由于MCA供血的區域多數是大腦重要的功能區，一旦破裂出血，嚴重影響了患者的正常生理功能［5］。M1段分叉部是MCA動脈瘤最好發的部位，然而該部位解剖位置復雜，按照血管分支的不同可以分為上壁型及下壁型，目前首選顯微外科手術治療［6］。然而患者的術后神經功能的恢復卻有很大的差別，加上動脈瘤破裂后發病急、危險性高且易形成顱內血腫等特點，篩選出影響大腦中動脈動脈瘤術后恢復的主要因素，進行快速準確的術前評價對于該段動脈瘤的治療尤為重要［7］。我們總結了本科室4年多收治的M1段動脈瘤臨床病例，探討并分析了M1段動脈瘤臨床特點及影響其術后神經功能恢復的主要因素，為后續更好治療該段動脈瘤提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2009年1月至2014年6月我院收治的112例M1段動脈瘤患者，其中男47例，女65 例，男女之比為1∶1.38;年齡28 ～79 歲，平均年齡52歲。除M1段動脈瘤外存在其他影響神經功能和預后疾病的患者均不納入本研究。所有患者入院時根據神經功能狀態進行了Fisher分級(1級為未出現蛛網膜下腔出血的影像學表現;2級為在影像學上出現了廣泛的蛛網膜下腔出血，但是沒有形成血凝塊;3級為在影像學表現上，出現了血凝塊，或者是出現了在腦裂與腦池中出現了大于1 mm的血腫;4級為在影像學上發現了在腦內和/或腦室中的血腫)。術前均進行了數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)和計算機斷層掃描(computed topography，CT)，用于評估動脈瘤的體積。

1.2 治療及術后評價 患者確診后及時進行經翼點開顱動脈瘤夾閉術，M1段動脈瘤破裂的患者在確診72 h內進行。術后6 h及一周常規進行CT掃描，住院期間若有神經功能狀態的惡化，均及時行CT掃描。術后第6個月常規進行神經功能評估及CT掃描，以第6個月進行的Glasgow預后評分［8］作為臨床預后標準，Glasgow預后評分主要提供五種不同的預后結果，以規范療效評價，由低到高依次為1分(死亡)、2分(植物生存，僅有眼睛睜開等最小反應)、3分(重度殘疾，表現為清醒，殘疾，日常生活需要照料)、4分(輕度殘疾，表現為殘疾，但可以獨立生活)和5分(恢復良好，盡管有輕度的缺陷，但可以正常生活)。

1.3 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計數資料進行單變量分析，分類變量之間的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點 年齡分布方面，呈現出中間多，兩邊少的形態，年齡主要集中在41～60歲，隨著年齡的增大，預后良好率呈現下降趨勢，但差異均無統計學意義(P＞0.05)。男女性別比女性略多于男性，男女之間的預后良好率對比，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 患者年齡和性別分布表

2.2 術前合并高血壓對臨床預后的影響 根據患者入院時的臨床資料，術前合并高血壓52例，預后良好48例，預后差4例;未合并高血壓60例，預后良好60例，預后差0例。統計學顯示合并顱內血腫預后差于未合并血腫者，差異有統計學意義(χ2=4.786，P ＜0.05)。見表2。

表2 術前腦內血腫發生與預后的關系表 例(%)

2.3 Fisher分級對預后的影響 Fisher分級中1～3級患者預后上的差異無統計學意義(P＞0.05)，但與4級患者相比，差異有統計學意義(P ＜0.05)，在1～3級患者的預后與4級患者相比較，均比4級患者有顯著優勢，差異均有統計學意義(χ2值分別為7.983、19.412、17.391，P ＜0.05)。見表3。

表3 Fisher分級及與預后的關系表 例(%)

2.4 動脈瘤大小對預后的影響 術前通過DSA或者CT等檢查方法對動脈瘤體積進行計算，≤6 mm為小型動脈瘤，6～15 mm為中型動脈瘤，≥15 mm為大型動脈瘤，小型動脈瘤的預后良好率雖略高于中型與大型動脈瘤患者，但差異無統計學意義(P＞0.05)，說明動脈瘤大小不影響患者的預后。見表4。

表4 動脈瘤數量對預后影響關系表 例

3 討論

隨著未來人口老齡化的加劇，對腦血管病的診斷、預防和調養顯得尤為重要。腦動脈瘤是腦血管病在全球常見死亡原因之一，腦動脈瘤破裂是致殘的主要原因［9］，早期診斷與介入栓塞治療對于患者預后具有重要意義［10］。大腦中動脈起始于頸內動脈分叉部，是頸內動脈最大的一條終支［11］。其中M1段的分支的解剖特點多樣，是最容易發生動脈瘤的一支，因此，在做臨床研究的時候，通過觀察大腦中動脈M1段的動脈瘤手術患者預后的影響因素對于指導其他部位腦動脈的治療具有重要的參考價值。我們的研究表明性別和年齡不同對于預后的影響差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究結果表明30～79歲，雖然預后隨著年齡的增加有變差的趨勢，但青年組和中老年組的患者預后差異無統計學意義(P＞0.05)。可能原因是我們試驗中，各年齡段入組患者的一般情況存在很好的可比性，匹配性較好。

本研究結果表明，術前合并高血壓的患者預后差于無高血壓的患者，差異存在統計學意義(P＜0.05)，該結果與之前的研究結果［12］一致。高血壓導致預后差的主要原因是高血壓造成的原發性腦血管損害，導致動脈硬化等血管不良病理改變，因此對于伴高血壓的M1動脈瘤，需有充分的認識，選擇合適的降壓方式，以減少動脈瘤破裂出血的發生。

本研究結果顯示，入院時進行的Fisher分級與患者的預后有很大的關系，Fisher分級中1～3級患者預后上的差異無統計學意義(P＞0.05)，但與4級患者相比，預后差異有統計學意義(P ＜0.05)，在1～3級患者的預后與4及患者相比較，均比4級患者有顯著優勢(P ＜0.05)。趙繼宗等［13］對1041例手術治療的顱內動脈瘤進行了回顧性分析認為，術前Fisher分級同預后密切相關，這也與我們的研究結果相一致。因此，如何進一步提高Fisher分級為4級的M1段動脈瘤患者的手術療效，對M1段動脈瘤手術治療的整體預后意義重大。

小型動脈瘤的預后良好率雖略高于中型與大型動脈瘤患者，但差異無統計學意義(P＞0.05)，說明動脈瘤大小不影響患者的預后，動脈瘤體積與患者預后影響不顯著，在總結影響患者預后的危險因素時可以排除在外。

綜上所述，患者入院時候的Fisher評分及高血壓的有無是影響M1段動脈瘤患者手術臨床預后的重要因素，在手術前應對這兩個方面的指標進行重點監測。

1 胡軍民，秦尚振，馬廉亭，等.破裂大腦中動脈動脈瘤的臨床特點和治療(附139例報告).中國臨床神經外科雜志，2011，16:711-713.

2 張廣林，高國棟，趙振偉，等.自發性蛛網膜下腔出血患者預后的相關因素分析.中華神經外科疾病研究雜志，2010，9:545-546.

3 王業忠，雷霆，陳勁草，等.126例顱內動脈瘤破裂的早期顯微外科治療.臨床外科雜志，2008，16:545-547.

4 于蘭冰，王碩，趙繼宗.微創治療老年顱內動脈瘤的預后分析.中華醫學雜志，2006，86:2209-2211.

5 劉相輪，高成，陳會榮.開顱手術夾閉顱內多發動脈瘤的方法與療效分析.中國腦血管病雜志，2005，2:539-543.

6 顧宇翔，毛穎，宋冬雷，等.腦前循環動脈瘤破裂早中期的顯微外科手術治療.中華外科雜志，2006，3:412-415.

7 宋錦寧，劉守勛，王拓，等.破裂性大腦中動脈瘤的臨床特點及血管內栓塞治療.中華神經外科疾病研究雜志，2008，7:13-16.

8 吳鵬飛，吳安華，王運杰.顱內動脈瘤的危險因素.中國微侵襲神經外科雜志，2008，11:331-333.

9 李進，牛游潮，賀民，等.大腦中動脈動脈瘤伴腦內血腫的顯微手術治療.中國微侵襲神經外科雜志，2008，13:304-306.

10 潘輝，陳廣永.大腦中動脈動脈瘤的顯微手術及綜合治療.中國醫藥指南，2012，10:190-191.

11 隋強波，丁璇，王成偉，等.大腦中動脈動脈瘤手術探討.實用醫學雜志，2008，24:3020-3021.

12 陸明雄，李進，賀民，等.大腦中動脈動脈瘤的顯微手術治療(附72例報告).中華神經外科雜志，2010，26:716-719.

13 趙繼宗，李京生，王碩，等.顱內動脈瘤1041例顯微手術治療臨床研究.中華醫學雜志，2003，83:6-8.