超選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血的療效及全程護理

何桂鳳 李小鳳 肖巧玲

大咯血是呼吸系統(tǒng)疾病常見的并發(fā)癥，肺癌，肺結核及支氣管擴張等均能引起咯血［1］，同時也有15% ～20% 咯血無法明確原發(fā)疾病，即為匿源性咯血［2，3］，大咯血常嚴重危及患者生命，死亡率高達50%。現(xiàn)階段大咯血的治療主要包括內科治療，外科手術，支氣管鏡藥物［4，5］，及介入血管栓塞治療等。隨著介入方法及器械的發(fā)展，臨床治療大咯血已普遍采用介入療法，并取得了很好的療效［6］。介入血管栓塞治療是一種微創(chuàng)手術，即刻止血率、有效率高，復發(fā)率低，手術禁忌證少并且可以明確地診斷出血部位、病變情況等，進而進行針對性血管的栓塞處理，達到理想的效果。但作為創(chuàng)傷性的治療手段，血管介入操作及栓塞物的使用都有可能造成血管損傷，引起患者穿刺部位局部血腫、發(fā)熱，胸背疼痛、尿潴留、血管破裂、變態(tài)反應、甚至脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥，術后24～48 h內對患者的護理至關重要，需嚴密觀察患者創(chuàng)口、足背情況，監(jiān)測生命體征，注意其病情發(fā)展［7，8］。本文對選擇性支氣管動脈栓塞術治療的療效進行了分析，總結了介入治療后對患者的病情觀察和護理情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院自2010年10月至2013年10在本科接受支氣管動脈栓塞手術的病例74例作為研究組，其中男40例，女34例;年齡18～72歲，平均年齡(45±10)歲;咳血量＞300 ml/24 h，中度52例，重度22例;其中肺癌伴咯血14例，支氣管擴張癥37例，浸潤型肺結核20例，肺血管畸形1例，匿源性咳血2例。2008年1月至2010年6月在本科接受支氣管動脈栓塞的患者55例作為對照組，其中其中男34例，女21例;年齡19～71歲，平均年齡(46±9);咳血量＞300 ml/24 h，中度31例，重度24例;其中肺癌伴咯血10例，支氣管擴張癥21例，浸潤型肺結核11例，肺血管畸形1例。2組均因內科保守治療無效，患者及家屬同意后接受支氣管動脈栓塞手術，所有患者術前均行凝血功能和碘過敏試驗等檢查無異常。

1.2 方法 手術前做好常規(guī)檢查及術前準備，在局部麻醉下采用seldinger法行右側股動脈穿刺，穿刺成功置入5F導管鞘，在DSA監(jiān)視下，分別插管至左右支氣管動脈進行造影，明確病灶的支氣管動脈血供情況，確定有無側支供血，分析病變區(qū)血管形態(tài)，與脊髓動脈、肋間動脈的關系。對確定支氣管動脈開口位置存在困難或未發(fā)現(xiàn)支氣管動脈出血的患者，采取主動脈分段造影進行診斷，對顯示有可能存在異常的動脈包括胸廓內動脈、膈下動脈、肋間動脈進行選擇性造影，以確定出血血管。然后使用微導管超選擇至出血靶血管，在導管前端位置穩(wěn)定、推注造影劑沒有胸主動脈返流時，緩緩注入栓塞劑。推注時應特別注意返流、以免造成非靶器官誤栓。根據(jù)供血血管的直徑及病變情況選擇不同的栓賽材料，常規(guī)情況選用明膠海綿顆粒及條狀明膠海綿;肺癌及其他富血供性腫瘤可用明膠海綿碎粒與抗癌劑混合栓塞。若伴有支氣管動脈-肺動脈或肺靜脈瘺時，應該先使用較大顆粒明膠海綿栓塞瘺口，再用彈簧鋼圈進行栓塞，一直到病變支氣管末梢血管分支閉塞，血流緩慢，造影劑滯留。觀察幾分鐘后再行支氣管動脈造影，造影顯示靶動脈血流完全阻滯，無造影劑外溢則栓塞成功拔除導管。術后應酌情給予抗生素2～3 d;因大部分患者介入治療前用過止血劑，術后撤管壓迫止血時應警惕動脈血栓的形成;對高齡患者給予補液，促進造影劑排出。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組:采用常規(guī)護理措施。

1.3.2 研究組

1.3.2.1 心理護理:一方面由于咯血常常突然發(fā)生且反復發(fā)作，咳血量大并伴隨胸悶，呼吸困難，咽喉部發(fā)癢等癥狀;另一方面由于患者對介入栓塞手術治療缺乏了解，容易產生緊張，恐懼等心理。因此為使患者情緒穩(wěn)定，配合搶救，我們護理時分別對具有不同心理狀態(tài)和文化素養(yǎng)的患者進行專門的指導，向患者詳細的說明治療的方法、效果及可能發(fā)生的不良反應，緩解患者的緊張情緒，增強其對治療的信心。本組患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合護理人員完成各項術前準備。

1.3.2.2 術前準備:由于大咯血患者血容量不足，體溫偏低，因此手術前先將手術間的溫濕度調節(jié)好，并對患者做好消毒隔離工作。護理人員協(xié)助醫(yī)生做好常規(guī)化驗，包括備血，血常規(guī)，肝腎功能，心電圖，胸部X線檢查，出凝血時間，血型，靜脈通道保持通暢，及常規(guī)性碘過敏測試等;手術前指導訓練患者使用便器，叮囑患者排空膀胱，術前4～6 h禁食禁水。準備好術中需要的各種器械和和藥物;并且備齊各種搶救藥物，及各種搶救設備。

1.3.2.3 術中護理:護理人員幫助患者保持正常的體位，使穿刺部位充分暴露;對患者生命體征進行嚴密觀察，通過心電監(jiān)護儀觀察患者的全身狀況，特別是足背動脈搏動情況，預防血栓的形成，保證靜脈通道的通暢，并且注意患者的體位變換。若患者術中出現(xiàn)咳血，護理人員應幫助其頭偏向一側，用負壓吸引器清除血液，避免窒息。術中醫(yī)護人員可與患者進行有效的交流，注意患者的神智變化，保證呼吸道通暢，緩解患者的緊張感。

1.3.2.4 一般術后護理:術后6～8 h內使患者保持手術一側肢體伸直，24 h內患者應絕對臥床，24 h后，可解除患者包扎并使其適當下床活動。護理人員觀察患者穿刺部位有無出血或血腫形成，若出現(xiàn)出血應馬上壓迫止血，有血腫現(xiàn)象時，應延遲下床活動，并報告醫(yī)師給予及時處理。每間隔30 min巡視病房1次，嚴密監(jiān)測患者病情及基本生命體征變化，特別注意呼吸及咳血情況，配備急救設施及藥品，隨時做好搶救準備。術后患者容易出現(xiàn)一些不良反應，醫(yī)護人員應對患者由此產生的焦慮情緒進行有效的安撫。

1.4 觀察指標

1.4.1 癥狀自評量表(SCL-90):表包括90個條目，共9個分量表，即軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)和精神病性。每個項目分為沒有、很輕、中度、偏重、嚴重5級評分。本研究觀察其總分、總均分、陽性項目數(shù)和陽性癥狀均分。

1.4.2 醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD):主要評價綜合醫(yī)院患者焦慮和抑郁情緒。HAD共有14個條目，評定抑郁和焦慮的條目各有7個。0～7分為無癥狀;8～10分屬于癥狀可疑;11～1分為肯定存在癥狀。

1.4.3 患者轉歸及住院時間:觀察2組患者住院時間、再次咯血、窒息、死亡例數(shù)。

1.4.4 不良反應:觀察患者術后不良反應發(fā)生情況。

1.5 療效評價［9］治愈:活動性咯血經過栓塞后即刻停止或3～5 d內漸止;顯效:咳血次數(shù)明顯減少，僅為小咯血、痰中帶血或咳血量減少90%以上;有效:咯血次數(shù)減少，或每日咯血量減少50%以上;無效:咯血均未見明顯減少或復發(fā)者。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組SCL-90評分比較 研究組治療后總分、總均分、陽性項目數(shù)、陽性癥狀均分與治療前、對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，對照組治療后總均分、陽性項目數(shù)與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療前后SCL-90評分比較分，±s表2 2組治療前后HAD 評分比較例( %)

表1 2組治療前后SCL-90評分比較分，±s表2 2組治療前后HAD 評分比較例( %)

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

項目 對照組(n=55)治療前 治療后研究組(n=74)治療前 治療后總分 188±16 175±13 187±15 125±12*#總均分 2.11 ±0.21 1.67 ±0.22* 2.08 ±0.20 1.39 ±0.14*#陽性項目數(shù) 52±10 43±15* 53±11 34±12*#陽性癥狀均分 2.91 ±0.22 2.36 ±0.11 2.89 ±0.23 2.03 ±0.09*#

2.2 2組HAD評分比較 2組治療后患者焦慮、抑郁的陰性、陽性率與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組治療后焦慮、抑郁陰性率與對照組比較，陰性率明顯升高(P＜0.05)，陽性率明顯降低(P＜0.05)。見表2。

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

2.3 2組患者轉歸及住院時間比較 治療組住院時間，再次咯血、窒息、死亡發(fā)生率與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者轉歸及住院時間比較 例(%)

2.4 2組療效比較 治療組1例第1次栓塞術后30 d內復發(fā)，經再次栓塞后止血。1例術后第2天大咯血窒息死亡。治療組治愈率和總有效率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組療效比較 例(%)

2.5 2組不良反應發(fā)生率比較 治療組穿刺處血腫、發(fā)熱伴胸背痛、吞咽困難、尿潴留、過敏發(fā)生率均低于對照組(P＜0.05)，經對癥治療及護理2組患者癥狀均在1周內消失。見表5。

表5 2組不良反應發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

大咯血是呼吸科常見的急癥之一，往往起病急驟，來勢兇猛，對患者安全及健康造成嚴重威脅。對內科反復治療無效，又由于各種原因不能進行外科手術或隱原性咯血的患者，支氣管動脈栓塞術是唯一有效的治療方法。為了減少誤栓其它臟器血管、減少脊髓栓塞并發(fā)癥，近年多主張用同軸微導管(直徑3 F)超選擇至出血或病變部位進行栓塞。

3.1 支氣管動脈栓塞治療 從解剖學分析，肺部病變的供血主要來自支氣管動脈，其直徑約為3 mm，因此也更適合使用微導管超選擇動脈治療。明膠海綿是理想的栓塞材料，以姑息治療或即刻止血為目的者，可只選用明膠海綿條或碎粒，但是有可能在一定時間內被吸收，導致部分栓塞血管再通復發(fā)出血;彈簧鋼圈理論上屬于永久性的栓塞材料，但是單獨使用仍然可能出現(xiàn)血管再通［10］。所以可聯(lián)合使用明膠海綿及彈簧鋼圈增強栓塞效果。要想使支氣管動脈栓塞術達到令人滿意的治療效果，不僅需要醫(yī)生明確適應癥和禁忌證，掌握關鍵的操作技術及具備豐富的經驗和耐心;同時需要手術前后高質量的護理配合。

3.2 并發(fā)癥分析與護理

3.2.1 發(fā)熱、疼痛:該手術并發(fā)癥多數(shù)較輕，術后部分患者可能有發(fā)熱、肋間疼痛、胸骨后燒灼感，以及吞咽困難等癥狀，主要是縱隔和肋間組織缺血引起的。本組有4例發(fā)熱均伴有不同程度的胸痛，術后3 d護理人員每4小時觀察一次體溫，對高熱者進行物理降溫，必要時遵醫(yī)囑使用退熱藥。2例吞咽困難，吞咽困難的患者給予流質飲食，以上癥狀均在1周內緩解。

3.2.2 穿刺部位血腫:是最常見的并發(fā)癥。可能是由穿刺時重復置管、栓塞后加壓包扎不到位、或患者過早活動肢體等造成的。栓塞后護理人員應用在患者穿刺部位加壓包扎，定時觀察穿刺部位有無出血、血腫、足背動脈搏動情況、皮色和皮溫，有無痛感和脹感，及敷料是否清潔、干燥，囑患者24 h盡量少活動，若必需翻身，則穿刺側要伸直，不能屈曲，對于較大的血腫，如果出現(xiàn)股動脈穿刺部位血腫或足背動脈搏動異常，應該立即報告醫(yī)生，并且行局部熱濕敷、理療，促進血腫吸收，若出現(xiàn)動脈壓迫癥狀或血腫繼續(xù)增大者，應予手術清除。本組1例術后發(fā)現(xiàn)穿刺處2 cm×2 cm血腫，給予冰敷并注射1 500 U透明質酸梅，5 h后消退。

3.2.3 尿潴留:年齡較大的患者由于其主動脈血管硬化、存在動脈內膜斑塊等，可能在導管反復尋找支氣管動脈開口的過程中導致斑塊局部撕脫、內膜充血而導致脊髓缺血，或術中長時間憋尿，術后局部創(chuàng)口疼痛，不習慣平臥排尿等引起尿潴留等癥狀。術后護理人員應立即觀察患者膀胱充盈程度，了解其有無尿意，協(xié)助排尿。本組2例男性尿潴留患者，使患者身體向患側傾斜20°左右，接便器置尿道口，止痛后協(xié)助排尿。1例患者自行排尿，1例留置導尿，2 d后即可自行排尿。

3.2.4 再咯血:術中栓塞不徹底、栓塞材料被吸收使部分血管再通，栓塞后感染造成支氣管受損、或原發(fā)病進展等都有可能導致再咯血發(fā)生。本組1例復發(fā)再通咯血患者為單純明膠海綿栓塞，主要因為栓塞劑被吸收導致再通咯血的復發(fā)。經再次微導管超選后用彈簧鋼圈栓塞治愈。目前栓塞手術中廣泛使用明膠海綿，主要是由于其經濟、方便、有伸縮性。但是，明膠海綿容易被吸收從而使得再通咯血復發(fā)率較高。術后護理人員應密切觀察患者的呼吸、脈搏、血壓、咳嗽等情況;叮囑患者多飲水，多吃水果蔬菜，保持大便通暢;避免便秘、咳嗽等導致腹壓增高的因素，若患者血壓升高，應遵醫(yī)囑使用降壓藥物進行控制以減輕支氣管動脈壓力，降低再咯血的幾率。

3.2.5 脊髓損傷:栓塞后脊髓損傷導致的截癱是最嚴重的并發(fā)癥，脊髓動脈與支氣管動脈或肋間動脈共干、造影劑濃度過高、或栓塞物質阻塞脊髓根動脈終末造成脊髓缺血都有可能導致脊髓損傷。在栓塞過程中應適時詢問和觀察患者的不適反應和下肢體征，栓塞后常規(guī)給予患者低分子右旋糖酐500 ml、地塞米松10 mg靜脈滴注，并且注意觀察其呼吸、肢體感覺、運動功能以及大小便情況。有研究表明脊髓動脈與支氣管動脈共干是栓塞的絕對禁忌證，但本組造影顯示有4例患者靶動脈與脊髓血管分支共干，經采用超選擇性支氣管動脈分支插管栓塞以及使用明膠海綿顆粒栓塞物質，未發(fā)生嚴重脊髓損傷并發(fā)癥，證明該法可以很好的避免發(fā)生脊髓損傷。

3.2.6 支氣管動脈破裂:本組有1例支氣管擴張患者出現(xiàn)動脈破裂，是其使用超微導絲對支氣管動脈遠端分枝進行超選擇血管操作時發(fā)生的。造成這一問題主要是由于該患者支氣管動脈分支血管結構異常、管壁太薄、彈性較差。因此操作直徑小于0.5 mm的血管時動作應輕柔，找到合適的栓塞位置即可，不能過度追求超微導管遠端位置。若發(fā)現(xiàn)異常，應馬上制動并固定，確定破裂位置，急診開胸探查，尋找支氣管動脈破口，給予處理。

3.2.7 過敏:患者出現(xiàn)過敏癥狀，主要是由造影劑引起的。手術前雖然已進行了凝血功能及碘過敏測試，但栓塞后護理人員仍需嚴密觀察患者皮膚是否有潮紅、皮疹、瘙癢等癥狀。對本組患者均使用非離子型造影劑，該造影劑與離子型造影劑相比黏度小、雜質少、滲透壓更接近血液，術后患者排泄較快，不容易產生的副反應。本組1例患者前胸部出現(xiàn)少量皮疹伴隨瘙癢，護理人員遵醫(yī)囑為其靜脈推注地塞米松針5 mg，并囑咐多喝水以盡快排出造影劑。

支氣管動脈栓塞術介入治療前后對護理工作要求較高，護理人員應根據(jù)圍術期的診療特點，制訂專用的臨床護理路徑［11］。及時發(fā)現(xiàn)問題、采取有效措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率。本次研究中所有患者均采用超選擇性支氣管動脈栓塞療法，治療有效率為97.1%，沒有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，患者不同程度的緩解了病情，提高了生存質量。護理人員在介入手術前完善的準備、術中及術后對患者的病情觀察和護理在整個治療過程中起到了至關重要的作用，因此采用介入護理干預將降低支氣管動脈栓塞手術的并發(fā)癥，提高手術成功率同時降低了復發(fā)率，能夠促進患者的康復。

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