羅哌卡因復合芬太尼用于初產婦無痛分娩對母嬰的影響

陸冬梅

疼痛是自然分娩過程中產婦的主要感受，初產婦對分娩過程更容易產生緊張和焦慮情緒，而分娩時疼痛刺激和緊張心理會導致產婦體內產生和釋放更多的兒茶酚胺，對產婦造成不利影響，甚至影響產后泌乳功能。國外最先采用的無痛分娩技術為解決這一問題提供了新的思路。目前，無痛分娩的方法包括精神心理干預、經皮電刺激、全身藥物鎮痛及椎管內阻滯鎮痛等方法。由于產婦個體差異以及受限于醫療設施等客觀條件，產婦是否選擇無痛分娩以及選擇哪種方式也不盡相同，隨著麻醉技術的不斷發展和進步，椎管內阻滯無痛分娩技術在臨床應用愈發廣泛，其中硬膜外阻滯目前最為常用。本研究擬以我院接受羅哌卡因復合芬太尼實施無痛分娩的初產婦為觀察對象，探討該技術的鎮痛效果及其對母嬰結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年1月至2014年12月自愿接受分娩鎮痛的初產婦60例作為觀察組，另選擇未經分娩鎮痛的初產婦60例作為對照組。所有產婦均為初產，年齡20～35歲，孕37～42周，體重57～80 kg，單胎頭位，產前檢查胎心監護正常、無頭盆相稱、臍帶繞頸等合并癥。所有產婦均無妊娠期高血壓、糖尿病、心臟病以及精神和心理疾病等病史，無麻醉過敏史、硬膜外阻滯禁忌及自然分娩禁忌。2組產婦年齡、體重、孕周等組間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法 對照組分娩全程未接受分娩鎮痛，觀察組產婦接受0.1%羅哌卡因復合芬太尼硬膜外鎮痛。

表1 2組患者一般資料n=60，±s

表1 2組患者一般資料n=60，±s

組別 年齡(歲) 體重(kg) 孕周(周)A組26 ±4 66 ±6 39.3 ±1.6 B 組 25±3 68±6 39.4±1.6 t值0.276 －0.114 －0.442 P值0.783 0.910 0.659

1.2.1 麻醉液配置:準備兩袋100 ml 0.9%氯化鈉溶液，做好標記:分別用于配置負荷量麻醉液和鎮痛泵麻醉液:①負荷量100 ml 0.9%氯化鈉溶液+0.75%羅哌卡因15 ml+芬太尼0.2 mg，配置成復合芬太尼的0.1%羅哌卡因;②鎮痛泵100 ml 0.9%氯化鈉溶液+0.75%羅哌卡因15 ml，配置成0.1%羅哌卡因。

1.2.2 麻醉方法:硬膜外穿刺置管成功后，根據身高，給予負荷量15～20 ml，將鎮痛泵維持量10 ml/h;3 h候感覺疼痛時可追加芬太尼液15～18 ml;宮口開全，胎頭位置高，疼痛者可追加0.08%羅哌卡因15～18 ml(0.1%羅哌卡因16 ml+0.9%氯化鈉溶液4 ml即為0.8%羅哌卡因;宮口開全，感覺腿部麻時，停鎮痛泵，否則繼續使用。

1.3 觀察指標 觀察記錄2組產婦疼痛程度、產程、分娩方式、產后出血、胎兒窘迫發生率、新生兒1 min、5 min時的Apgar評分、分娩前、分娩后2 h產婦應對方式及泌乳情況。

1.3.1 疼痛評分:根據視覺模擬評分法(VAS)評估分娩疼痛程度，無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分。

1.3.2 應對方式:采用簡易應對方式問卷(SCSQ)［3］表示，共包含20個條目，其中積極應對維度由條目1～12組成，消極應對維度由條目13～20組成，每個條目得分0～3分。泌乳始動時間是手法擠壓乳房有清亮初乳溢出至乳汁首次自乳房排出的時間。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果 觀察組無痛、輕度疼痛產婦的比例高于對照組，中度疼痛和重度疼痛產婦比例低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者疼痛程度 n=60，例(%)

2.2 產程、分娩方式及產后出血量 觀察組第一產程顯著短于對照組(P＜0.05)，2組第二產程和第三產程比較，差異無統計學意義(P＞0.05);觀察組剖宮產比例顯著低于對照組(P＜0.05);2組產后出血量比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組產程、剖宮產率及產后出血量n=60

2.3 胎兒窘迫發生率和新生兒Apgar評分 2組間比較胎兒窘迫發生率，新生兒1、5、10 min Apgar評分結果比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 2組胎兒窘迫發生率和新生兒Apgar評分結果n=60

2.4 應對方式和泌乳始動時間 2組產婦分娩前應對方式評分無顯著差別(P＞0.05);分娩后觀察組積極應對評分顯著高于對照組，消極應對評分顯著低于對照組(P＜0.05)。2組產婦始動泌乳時間分別為27.6 ±3.5 h(觀察組)和32.6 ±5.0 h(對照組)，觀察組顯著短于對照組(t= －2.557，P=0.019)。見表5。

3 討論

分娩鎮痛的主要目的是緩解產婦分娩過程中的疼痛，但多數產婦拒絕鎮痛的原因多是由于擔心麻醉過程本身會對自身和嬰兒造成不利影響。而與其他麻醉方式相比，只要藥物選擇得當，適量的硬膜外麻醉可以在滿足鎮痛需求、減輕分娩痛苦的基礎上，不會對運動阻滯尤其是正常行走等功能產生顯著影響，而且由于可保留盆底肌末梢神經和陰道內對胎兒頭部的感覺，因此可以保證分娩過程順利進行［1］。因此，硬膜外麻醉是目前國內外應用最多的分娩鎮痛方式［2，3］，現多采用酰胺類局麻藥和小劑量阿片類鎮痛藥聯合鎮痛，布比卡因硬膜外麻醉是較早廣泛用于分娩鎮痛的方法之一。然而，隨著臨床研究的逐漸深入，布比卡因的運動阻滯及對心臟毒性使其逐漸被左旋布比卡因和羅哌卡因取代，后者與布比卡因鎮痛效果相當，但副作用更小［4］。本研究中鎮痛組產婦采用0.1%的羅哌卡因實施鎮痛，無痛和輕度疼痛產婦比例達到86.7%，提示鎮痛效果較好，而與先前的研究相比，0.1%屬于中等偏低劑量［5－8］，一定程度上降低了副作用發生的風險，因此，在保證鎮痛效果的基礎上，盡量降低藥物劑量有助于最大限度減輕可能的對產婦和胎兒的副作用。當然國外也有研究提示，0.075%甚至0.6%濃度的羅哌卡因同樣可以達到滿意的分娩鎮痛效果［6，9］，因此，未來臨床工作中可以嘗試探索進一步降低麻醉藥物劑量，以期更大程度降低潛在副作用的發生風險。

表5 2組產婦應對方式比較n=60，分，±s

表5 2組產婦應對方式比較n=60，分，±s

組別 分娩前積極應對 消極應對分娩后積極應對 消極應對觀察組18.0 ±2.4 11.6 ±2.1 22.9 ±2.5 7.6 ±1.26對照組 18.6 ±1.9 10.6 ±1.8 19.9 ±2.84 8.9 ±1.2 t值 －0.612 1.161 2.498 0.801 P值0.548 0.261 0.023 0.030

與經產婦相比，分娩對于初產婦而言心理和生理上承受的壓力和痛苦更大。胎兒經過產道時產生的疼痛刺激而進一步加重產婦的緊張心理，而情緒變化和心理壓力增加會誘發進一步的連鎖反應，對母嬰健康不利。更重要的是，分娩時疼痛難以耐受時，產婦往往會決定終止自然分娩而選擇剖宮產，但剖宮產對產婦創傷更大，且存在術中出血量多、術后恢復速度慢、住院時間長等缺點，并且具有可能出現感染、羊水栓塞等并發癥的潛在風險［10］。通過對分娩進程的分析我們發現，接受鎮痛的產婦第一產程顯著短于對照組，剖宮產率低于對照組，兩組胎兒窘迫發生率和新生兒Apgar評分結果無顯著差別，提示羅哌卡因符合芬太尼可在有效鎮痛的基礎上，縮短第一產程，降低剖宮產率，而對母嬰均無明顯副作用。這也與先前的研究結果一致［6，9－11］。

此外，分娩過程中的痛苦對產婦的心理和體力均造成較大消耗，往往會因此帶來不良情緒，甚至影響泌乳功能。本研究結果顯示，產后比較鎮痛組合對照組的應對方式評分，分娩鎮痛可顯著提高產婦積極應對方式評分，降低消極應對評分，提示該麻醉方法可有效改善產婦情緒和心理，而通過分析始動泌乳時間我們發現，觀察組泌乳始動時間較對照組明顯縮短，也進一步提示該麻醉方案下的無痛分娩有利于產后乳汁分泌。這也與先前部分研究結果［12］一致。

綜上所述，0.1%的羅哌卡因符合芬太尼可在有效滿足分娩鎮痛的基礎上，縮短第一產程，降低剖宮產率，改良產婦產后情緒和心理，促進泌乳，對母嬰結局均無顯著不良影響，可在臨床推廣應用。

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11 姜春杰.無痛分娩在初產婦的臨床應用及對母嬰結局的影響.中國實用醫刊，2014，41:20-21.

12 譚松銀，吳美琴.羅哌卡因復合芬太尼在無痛分娩中對母嬰的影響.中國現代醫藥雜志，2015，29:53-55.