右美托咪定復合曲馬多在老年患者術后鎮痛中的應用

李曉蘭 何軍霞 辛紅娟 牛光亞 楊鴻燕

曲馬多為臨床常用鎮痛藥物，右美托咪定為新型高選擇α2受體激動劑，具有較佳的鎮痛、鎮靜、抗焦慮、催眠作用。單純為老年手術患者應用曲馬多，鎮痛效果欠佳，加大藥物劑量后可收獲較高的鎮痛效果，但會增加患者惡心、嘔吐、頭暈等不良反應發生率，持續應用還會降低藥物的敏感性。本研究應用右美托咪定復合曲馬多用于老年手術患者術后鎮痛，收效頗佳，臨床體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2014年12月于我院接受手術治療的老年患者84例，納入標準［1－3］:(1)得到本醫院倫理委員會批準，符合人體試驗倫理學標準;(2)年齡≥65歲;(3)術前肝腎功能、凝血功能正常，無認知功能障礙、精神疾病，無嚴重心肺疾病史;(4)既往無慢性疼痛史或藥物過敏史;(5)術前4周未服用非甾體抗炎鎮痛藥或阿片類藥物;(6)自愿參與此次研究并簽署知情同意書。排除標準［4－6］:(1)肝腎功能、凝血功能明顯異常，伴精神疾病，嚴重中樞神經系統損傷;(2)高血壓3級、冠心病及心功能異常;(3)近期應應用鎮痛藥物者;(4)不愿配合本次研究者。采用隨機數字表法將入選病例分為試驗組和對照組，每組42例。2組基線資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組研究對象基線資料比較n=42

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌內注射0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥鈉，后視患者病情開放靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液，監測患者心電圖、血壓、血氧飽和度等生命體征。麻醉誘導:面罩吸氧，靜脈注射0.04 mg/kg 咪達唑侖、0.2 μg/kg 舒芬太尼、0.1 mg/kg依托咪酯和0.15 mg/kg的順苯阿曲庫胺。注射完畢后，即刻給予氣管插管，間歇正壓通氣，設置吸入氧濃度100%，呼吸比1∶2，通氣頻率10～12次/min，潮氣量10 ml/kg。

1.2.1 對照組:術畢前30 min靜脈滴注50 mg，術后行曲馬多PCIA。

1.2.2 試驗組:術前30 min 靜脈滴注0.4 μg/kg 右美托咪定，術后行曲馬多(400 mg)復合右美托咪定(100 μg)PCSA。

1.3 觀察指標 時點確定:手術前24 h(T0)、鎮痛后4 h(T1)、鎮痛后8 h(T2)、鎮痛后12 h(T3)、鎮痛后24 h(T4)。鎮痛評分:應用視覺模擬評分法評估疼痛評分，0分、1～3分、4～7分、8～10分分別代表無痛、輕度疼痛、中度疼痛、劇烈疼痛。鎮靜評分:采用Ramsay評分，1分、2～4分、5～6分分別代表煩躁不安、鎮靜滿意、鎮靜過度。觀察項目:觀察、記錄2組鎮痛藥物首次需要時間、曲馬多用量以及各時點呼吸頻率、血氧飽和度。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術后鎮痛情況 試驗組 T1、T2、T3、T4各時點疼痛評分分別為(2.41 ±0.63)分、(1.82 ±0.63)分、(1.00 ±0.20)分和(0.41 ±0.22)分，明顯低于對照組的(3.62 ±0.98)分、(2.56 ±0.53)分、(2.02 ±0.43)分和(1.52 ±0.31)分，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組術后疼痛評分n=42，±s

表2 2組術后疼痛評分n=42，±s

組別T1 T2 T3 T4試驗組2.41 ±0.63 1.82 ±0.63 1.00 ±0.20 0.41 ±0.22對照組 3.62 ±0.98 2.56 ±0.53 2.02 ±0.43 1.52 ±0.31 t值 －6.731 －5.825 －13.939 －18.924 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2組鎮靜評分情況 試驗組T1、T2、T3、T4各時點鎮靜評分分別為(2.10 ±0.65)分、(3.21 ±0.52)分、(3.85 ±0.51)分和(3.93 ±0.60)分，明顯低于對照組的(1.55 ±0.25)分、(2.11 ±0.33)分、(2.52 ±0.23)分和(2.63 ±0.44)分，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組術后鎮靜評分n=42，±s

表3 2組術后鎮靜評分n=42，±s

組別T1 T2 T3 T4試驗組2.10 ±0.65 3.21 ±0.52 3.85 ±0.51 3.93 ±0.60對照組 1.55 ±0.25 2.11 ±0.33 2.52 ±0.23 2.63 ±0.44 t值5.118 11.575 15.407 11.323 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2組鎮痛藥物首次需要時間及曲馬多用量比較

試驗組鎮痛藥物首次需要時間和曲馬多用量分別為(120.32 ±75.62)min、(245.62 ±12.03)mg，小于對照組的(81.23 ±65.12)min、(380.62 ± 31.21)mg，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組鎮痛藥物首次需要時間及曲馬多用量比較n=42，±s

表4 2組鎮痛藥物首次需要時間及曲馬多用量比較n=42，±s

組別 鎮痛藥物首次需要時間(min) 曲馬多用量(mg)試驗組120.32 ±75.62 245.62 ±12.03對照組 81.23 ±65.12 380.62 ±31.21 t值10.687 12.127 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 2組血氧飽和度和呼吸頻率比較 比較2組各時點血氧飽和度和呼吸頻率，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 2組血氧飽和度和呼吸頻率比較n=42，±s

表5 2組血氧飽和度和呼吸頻率比較n=42，±s

指標 組別T1 T2 T3 T4血氧飽和度(%) 試驗組 97.21 ±3.21 97.23 ±1.33 97.23 ±2.62 97.26 ±2.36對照組 97.21 ±3.15 98.21 ±2.32 97.32 ±1.52 97.21 ±2.56呼吸頻率(次/min) 試驗組 18.21 ±2.32 19.23 ±3.62 18.32 ±4.12 20.31 ±2.31對照組 19.21 ±3.21 18.23 ±3.10 18.96 ±3.92 20.10 ±2.46

3 討論

疼痛屬于心理與生理活動的一種，是機體在傷害情況下產生的一種保護性感覺，刺激患者機體發生防御反應。手術為侵入性操作，術后切口疼痛感明顯，疼痛感可加重患者精神負擔，促使患者內分泌系統及免疫系統功能紊亂，增加患者并發癥發生風險［7－10］。術后疼痛是急性疼痛的一種，究其本質為炎性疼痛，因此需采取有效措施消除與抑制患者炎癥，以減輕患者疼痛。超前鎮痛采用全身麻醉中輔以區域阻滯，可減少中樞神經系統改變對患者造成的痛苦記憶，消除或緩解手術引發的傷害性感受［11］。

術后疼痛一直是醫生和患者重點關注的課題，主要是因為術后疼痛嚴重，會改變患者機體的代謝與神經分泌，對患者術后的恢復與休息產生不良影響，導致多種并發癥的出現，嚴重影響患者術后的舒適度和滿意度。術后鎮痛的良好能夠有效減輕患者的疼痛感，降低患者機體釋放的兒茶酚胺與其他應激性炎性因子的量，避免患者術后并發癥的發生，從而有效降低術后患者的死亡率。因此，醫務人員需為患者探求并應用理想的鎮痛模式，可降低手術創傷對機體應激的影響，最大限度地降低術后疼痛反應，減少分解代謝，促進切口愈合和疾病康復［12，13］，多模式鎮痛主要是將不同機制的鎮痛方法或鎮痛藥聯合使用，以提高患者術后的鎮痛效果，降低不良反應的發生率。

曲馬多是一種非阿片類中樞性鎮痛藥［14］，具備腎臟毒性小、呼吸抑制弱等特點，能作用于μ-阿片類受體以及去甲腎上腺素和血清張力素系統，已被臨床醫師廣泛應用，其不良反應以惡心嘔吐(POVN)為主。臨床研究指出［15］，曲馬多聯合其他藥物(如非甾體內抗炎藥、氯胺酮等)用于老年患者手術鎮痛，可在降低各種并發癥的基礎上提高鎮痛質量。右美托咪定是一種新型高選擇性α2受體激動劑，具有穩定血流動力學、抑制交感神經活性、鎮痛、鎮痛的作用，主要針對患者脊髓中間神經元突觸后或者是后角突觸前等位置的膜α2腎上腺素能受體，導致患者細胞膜向超極化發展，能夠中斷傳遞的疼痛信號，實現鎮痛作用。大量臨床實踐證明:在術后鎮痛過程中，單純應用右美托咪定還不能完全替代阿片類鎮痛藥，因此若患者鎮痛效果不良時，需給予患者其他類鎮痛藥，以有效減輕患者術后疼痛，小劑量右美托咪定在舒芬太尼靜脈鎮痛輔助中應用時，可保證患者呼吸循環系統的穩定性，降低舒芬太尼的用藥量，從而有效降低患者惡心、嘔吐、會吸抑制等不良反應的發生率。

近年來，臨床工作者對右美托咪定的認識不斷深入，右美托咪定的應用領域也不斷增大(包括全麻輔助用藥、術前用藥、術后鎮痛等)。本研究為老年手術患者聯合應用右美托咪定、曲馬多，結果顯示，試驗組T1、T2、T3、T4各時點疼痛評分低于對照組，鎮靜評分高于對照組，鎮痛藥物首次需要時間短于對照組，曲馬多用量少于對照組(P＜0.05)，與相關研究結果［16］一致，提示右美托咪定復合曲馬多在老年手術患者中具有較高的應用價值。

綜上所述，右美托咪定復合曲馬多用于老年手術患者，可減少患者術后疼痛程度，延長術后鎮痛藥物首次給藥時間，減少鎮痛藥物應用劑量，且患者圍手術期血氧飽和度、呼吸頻率穩定，可安全應用于臨床。

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