交鎖髓內釘與鎖定鋼板治療脛骨遠端關節外骨折的療效比較

熊林 夏炳樹 王軍 陳超坤 張志平

脛骨遠端骨折是最常見的長骨骨折之一，約占四肢骨折的1/3。由于脛骨遠端骨折多為交通事故等高能量損傷導致，常伴發嚴重軟組織損傷，尤其是脛骨下端軟組織附著少、血供較差，術后并發癥發生率高［1，2］。目前治療方法多樣，包括傳統鋼板、經皮鋼板及髓內釘等，然而何種內固定方式是最佳選擇目前尚存爭議［3］。微創接骨板橋接技術(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)概念首先由 Kettek與1997年提出［4］，其特點為間接骨折閉合復位內固定，最大程度保護骨折端及其周圍血運，為骨折愈合提供良好的生物學環境。交鎖髓內釘(intramedullary nail fixation，INF)由Kuntscher設計并使用，并以其適應證廣、創傷小、固定可靠、抗扭轉應力強、應力遮擋作用小等優點得到廣泛應用［5］。本研究分別采用鎖定鋼板內固定(locking compression plate，LCP)及髓內釘內固定(INF)治療脛骨遠端關節外骨折，探討LCP與INF治療脛骨遠端關節外骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年2月至2012年8月因脛骨遠端關節外骨折(骨折線距踝關節＞5 cm，初次、新鮮骨折)至我院接受手術治療患者89例，獲得隨訪者85例，AO分型為A1、A2、A3型，Gustilo-Anderson分型中的Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型，Tscherne標準評估軟組織損傷程度。排除有代謝性疾患、有腫瘤疾患者、多發骨折及合并膝關節損傷者。依據內固定方式分為LCP組(n=44)和LCP組(n=41)。見表1。

表1 2組患者一般資料 例

1.2 方法 所有患者均接受急診手術、透視下復位，平均手術時間為傷后7 h，開放性骨折患者先清創，腓骨骨折依據具體情況決定是否行腓骨固定。2組術后均鼓勵患者行非負重踝、膝關節鍛煉，促進機體康復。

1.2.1 髓內釘組:患者平臥，經皮點式復位鉗固定，C型臂機正側位透視確認骨折對位對線良好?；颊咔?0°，髕韌帶正中縱行3～5 cm切口，自脛骨前緣斜坡處入針，逐級擴髓。利用瞄準器手柄插入髓內釘，C臂透視下髓內釘位于脛骨遠端髓腔中央、骨折對位對線良好，檢查踝關節活動度確認髓內釘未進入踝關節，骨折復位后一次置入遠近鎖釘及尾帽。C臂再次透視確認位置良好后，沖洗并關閉傷口。

1.2.2 鋼板組:患者于脛前骨折處為中心做一弧形切口長約10.0 cm，切開深筋膜，不切開骨膜，復位骨折、于脛骨外側采用鋼板內固定，依據患者骨缺損情況進行植骨治療，C臂再次透視確認位置良好后，沖洗并關閉傷口。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、隱性失血量、術中透視次數、住院時間、術后負重時間、骨折愈合時間、末次隨訪踝關節功能評分及并發癥發生率。術后6～12周開始負重，術后每6周復查X線檢查骨折愈合情況，畸形愈合標準為成角5°以上或短縮5 mm［6］;骨折延遲愈合定義為超過6個月仍未愈合，X線結果由專一放射科醫師評定。踝關節評分采用AOFAS評分標準［7］，90～100分為優秀，75 ～89 分為良好，50～74為可，＜50為差。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗、校正χ2或Fisher精確性檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較 85例患者獲得隨訪，INF組44例，LCP組41例，隨訪13～28個月，平均20.5個月。2組性別比、年齡、AO分型、Gustilo-Anderson分型、損傷程度差異無統計學意義(P＞0.05)。2組手術時間、術中出血量、術中透視次數、住院時間、術后負重時間及骨折愈合時間差異無統計學意義(P＞0.05)。隱性失血量按照 Gross方程計算［8］，INF 組術后隱性失血量多于PLCP組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床指標比較 ±s

表2 2組患者臨床指標比較 ±s

組別 手術時間(min) 術中出血(ml) 隱性失血(ml) 透視次數(次) 住院時間(d) 術后負重時間(周) 骨折愈合時間(周)INF 組(n=44) 94 ±17 126 ±15 328 ±58 5.9 ±1.0 10.6 ±2.9 13.5 ±2.317.4 ±3.4 LCP 組(n=41) 95 ±18 175 ±31 106 ±18 2.1 ±0.5 11.9 ±3.2 14.5 ±2.8 19.7 ±3.5 t值1.84 3.23 4.68 1.47 1.76 1.53 1.23 P值0.19 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.24 0.17 0.09

2.2 軟組織損傷及炎性反應指標比較 2組術前、術后1 d軟組織損傷情況Lent-Soma評分差異無統計學意義(P＞0.05)。2組患者血化驗顯示代表全身炎性反應指標，血清WBC、ESR、CRP及PCT水平在術前、術后1 d及術后7 d差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組術前、術后軟組織損傷及感染指標比較±s

表3 2組術前、術后軟組織損傷及感染指標比較±s

指標 術前INF PLCP P 值術后24 h INF PLCP P 值術后7 d INF PLCP P 值Lent-Soma 8.78 ±2.46 8.61 ±2.23 0.45 9.85 ±2.91 11.87 ±3.04 0.15 8.78 ±2.46 8.51 ±2.37 0.37 WBC(×109/L) 8.21 ±1.48 8.37 ±1.32 0.47 15.41 ±3.75 12.86 ±3.14 0.04 7.13 ±1.35 6.88 ±1.65 0.15 ESR(mm/h) 15.23 ±3.73 16.35 ±3.86 0.65 56.67 ±14.13 45.93 ±12.64 0.01 15.36 ±3.80 15.20 ±3.49 0.72 CRP(ng/L) 13.67 ±3.51 14.22 ±3.58 0.77 69.73 ±20.35 52.67 ±18.62 0.01 12.21 ±3.16 12.73 ±3.38 0.63 PCT(μg/L) 0.55 ±0.19 0.46 ±0.13 0.58 0.97 ±0.31 0.85 ±0.24 0.21 0.31 ±0.07 0.36 ±0.09 0.33

2.3 并發癥比較 INF組發生骨髓炎3例、LCP組1例;INF組發生延遲愈合6例、LCP組1例;INF組發生畸形愈合4例，LCP組發生局部軟組織感染4例。見表4。

表4 INF及LCP組患者術后并發癥比較

2.4 臨床療效比較 采用美國足踝矯形外科協會的踝部損傷量表(AOFAS)進行評價，2組間踝關節功能評分差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

脛骨骨折是臨床常見的骨折、發生率較高，占全身骨折的13.7%，由于脛骨遠端前內側無肌肉覆蓋、軟組織少，局部血供較差，并且骨折多為高能量暴力導致骨折粉碎，局部軟組織受損嚴重，術后容易導致局部皮膚壞死及傷口感染等并發癥，因而脛骨遠端骨折手術需要重視保護局部血運［9］。由于脛骨遠端骨折為高能量損傷，傳統的鋼板內固定、外固定支架技術等術后并發癥發生率高，容易造成傷口感染、骨髓炎、骨折延遲愈合、創傷性關節炎及關節僵硬等［10］。因此閉合復位交鎖髓內釘內固定技術因其對小腿軟組織及骨折局部干擾小而備受臨床骨科醫師的青睞［11］。然而交鎖髓內釘雖逐漸成為主流趨勢，但并不意味著交鎖髓內釘內固定能夠完全替代鎖定鋼板內固定系統。

本研究針對此兩種主流內固定方式進行回顧性分析，結果顯示LCP及INF都是治療脛骨遠端骨折的有效內固定。兩種術式間在手術時間、住院時間、術后負重時間及骨折愈合時間上差異無統計學意義(P＞0.05)。INF組術中失血量少于PLCP組，但是術中透視次數、術后隱形失血及總失血量大于LCP組，究其原因可能是INF手術需要擴髓，術后擴髓部位隱性失血較多。術后并發癥方面，INF組發生骨髓炎3例、LCP組發生骨髓炎1例;INF組發生延遲愈合6例、LCP組1例;INF組發生畸形愈合4例，LCP組發生局部軟組織感染4例。

交鎖髓內釘曾被認為是治療脛骨中端骨折的金標準，其具有諸多優點:適應證廣，適用于脛骨平臺下到踝關節上的各種脛骨骨折，尤其是粉碎性、不穩定骨折;交鎖能防止成角、旋轉使骨折獲得良好對位對線;穩定性好固定牢靠便于早起功能鍛煉;損傷小、局部軟組織及血運破壞小。但是由于脛骨遠端髓腔增大，髓內釘與骨皮質接觸面積減少而降低了固定穩定性。研究報道交鎖髓內釘對脛骨遠端骨折力線的恢復與維持較鋼板內固定差，術后容易導致骨折畸形愈合［12］。同時亦有研究對比分析交鎖髓內釘和微創鋼板治療距離關節面4～11 cm的脛骨遠端骨折，結果顯示髓內釘組發生延遲愈合、畸形愈合及再手術率顯著高于鋼板內固定組［13］。此外研究還顯示交鎖髓內釘治療143例脛骨開放性骨折后發生感染5例、發生鎖釘松動3例、發生鎖釘斷裂2例、發生畸形5例，并且有20%患者術后出現膝關節疼痛［14］。上述報道與本研究結果類似，本研究發現INF術后骨折延遲愈合、畸形愈合、骨髓炎及膝關節疼痛的發生率顯著大于LCP組。究其原因可能是擴髓影響了骨折端的血供，并且髓內釘在脛骨遠端的穩定性較差，脛骨遠端髓腔較寬導致力學負荷大部分轉移至髓內釘的遠鎖釘端，此外臨床上對于軟組織損傷嚴重的病例傾向于髓內釘內固定，故髓內釘組發生延遲愈合、畸形愈合的發生率大于鋼板內固定組。脛骨遠端骨折INF術后膝關節疼痛的原因目前尚未清楚，可能是髓內釘打入過程中損傷髕韌帶和髕骨后脂肪墊所致。

LCP亦是在BO生物固定原則上發展起來的一種新型技術。其優點在于可以遠離骨折部位間接復位，粉碎性骨塊不強求解剖復位以保持局部血運，鎖定螺釘對鋼板無加壓作用，不壓迫骨膜，相當于體內的內支架裝置，不干擾骨折端生物內環境，保護其局部血運;彈性固定，骨折端的微動有利于骨痂形成;LCP鋼板可以遠離開放傷口放置于任何一側骨面，采用點接觸原則，降低感染率;生物力學強度高，研究證實脛骨遠端LCP力學強度接近INF的兩倍［15］。然而LCP雖然盡可能保護了軟組織，但是仍難避免軟組織相關并發癥，如切口愈合不良，感染等。Lau等［16］采用鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折發現17%的患者出現局部感染。本研究亦發現PLCP組術后有4例(9.8%)發生局部軟組織感染，

此外本研究尚監測了全身炎性反應相關血清學指標，如血常規、ESR、CRP及PCT，研究發現血清WBC、ESR、CRP及PCT水平在術前、術后7 d無顯著性差異，術后24 h LCP及INF組ESR及CRP水平顯著高于PLCP組。ESR是觀察全身炎性反應的非特異性指標，CRP是一種非特異性急性快時相反應蛋白，此兩者在創傷感染情況下可急劇升高，并且其半衰期短反應靈敏。本研究中WBC、ESR及CRP升高為局部創傷和手術應激所致，并且鑒于INF手術需要擴髓對局部影響大，故LCP及INF組均有上升并且INF組上述指標上升幅度更大。PCT是近年發現的診斷全身炎性反應及其膿毒血癥的指標，是一種前炎性細胞因子，用于早起判斷全身細菌感染［17］。本研究中INF及LCP組患者術前輕度升高，并且經過手術打擊后顯著升高，隨后降至術前水平，然而2組血清PCT水平差異無統計學意義(P＞0.05)。雖然LCP組術后出現軟組織感染4例、INF出現骨髓炎3例，但是可能因為檢測時間較短PCT值未出現差異性變化。

綜上，INF及LCP均是治療脛骨遠端關節外骨折的有效手段，然而交鎖髓內釘固定易發生延遲愈合、畸形愈合、膝關節疼痛及骨髓炎等，手術整體失血量較多。因而對于局部軟組織條件好的脛骨遠端關節外骨折，經皮鎖定鋼板更具優勢。然而本研究在分組時基于患者意向及費用限制，未按照隨機對照原則分組，對結果會造成一定偏倚，進一步需要前瞻性、多中心、大樣本隨機對照研究。

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