孕前體重指數指導孕期增重對控制新生兒過重的意義

任麗平 胡崢 朱昊平

孕婦孕前體重指數(BMI)及孕期體重增長是影響新生兒體重的重要因素，新生兒出生體重過大可對妊娠結局產生不利影響、增加剖宮產率。國內現行的孕期體重控制標準仍允許孕前BMI較低者在孕期有更大的體重增長范圍。在臨床工作中我們發現大于孕齡兒(LGA)不僅多見于孕前肥胖者，即使在BMI正常和偏低的人群中LGA發生率也日益增多。在考慮孕前BMI水平的前提下，研究孕婦孕期增重對新生兒體重的影響，以控制LGA發生率為目標來重新評價現行的孕期增重推薦標準。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2013年6月在上海市閔行區中心醫院住院分娩產婦的門診及住院病史資料。納入標準:(1)依末次月經估算并經B超核實，孕婦分娩孕周≥37周、且＜42周(259～293 d);(2)單胎妊娠，產前胎兒宮內存活，新生兒無先天畸形;(3)產婦在產前及妊娠期無原發性糖尿病、妊娠期糖尿病、原發性高血壓、妊娠期高血壓疾病、原發性高血壓并發子癇前期等;(4)相關病史資料齊全，產婦愿意且能夠正確提供研究所需信息。排除標準:(1)無法提供孕前BMI、孕期孕母增重等重要資料;(2)產婦本人和(或)其丈夫為外籍、港、澳、臺胞人士;(3)產婦孕前或孕期有吸煙史。根據上述納入及排除標準，共有16 257例對象納入本研究。

1.2 方法 本研究主要關注不同孕前BMI水平下，產婦孕期增重與分娩LGA之間的關系。單因素分析以χ2及秩和檢驗為主。利用對數線性模型分析“孕前BMI”、“娩出LGA”與“孕期增重/增重推薦范圍”間的交互作用;依據孕前BMI進行分組，行二分類非條件logistic回歸，分析各孕前BMI水平下分娩新生兒體重過大的獨立風險因素。風險程度采用調節比值比(adjusted Odd Ratio，aOR)，列出其 95% 可信區間(confidence interval，CI)。在上述logistic回歸中，由于自變量多為無序多分類項，分析時采用啞變量(simple法)將其轉化為二分類。Forward Wald檢驗了解回歸系數是否服從正態分布。

1.3 診斷標準 BMI=體重(kg)/身高(m)2，參照中國人群 BMI標準，孕前 BMI＜18.5 kg/m2為“低體重”、18.5 kg/m2≤孕前 BMI＜25 kg/m2為“理想體重”、孕前BMI≥25 kg/m2為“超重”。孕婦孕期增重=產前體重－孕前體重。關于推薦的合理孕期增重范圍，我國暫無明確指南發布，國內較為全面的數據為2003年周敏等［1］的多中心研究結果，其孕期增重推薦范圍在11～19.5 kg，其中孕前BMI偏瘦者適宜增重14.00 ～ 19.50 kg、BMI理想者為 13.00 ～ 19.00 kg、BMI超重者為11.00～18.50 kg。根據此增重推薦范圍，本研究將增重值分為≤11 kg、11.5 ～13.5 kg、14 ～16.5 kg、17 ～19 kg及≥19.5 kg 5 個層次。新生兒出生體重＞相應孕周第90百分位者為“LGA”，具體參考值國內較全面的目前僅有1988年“15城市新生兒體格發育協作組”的研究數據［2］，例如:孕40周出生體重＞4 080 g者為LGA。

1.4 數據收集和統計學分析 以統一的調查表記錄研究對象的身高、體重(孕前及產后)、年齡、教育程度、孕產次、妊娠結局、新生兒出生體重等數據。全部調查資料統一編碼，用Epi 3.01以雙輸入形式錄入，統計分析采用SAS 8.0軟件。

2 結果

2.1 不同孕前BMI下主要研究指標分布情況 總體樣本中LGA發生率為11.8%(n=1 924)，χ2檢驗提示 LGA(χ2=169.30，P＜0.01)多見于孕前 BMI較高的對象。Kruskal-Wallis秩和檢驗提示孕前BMI偏瘦的對象孕期增重值較大(χ2=210.39，P＜0.01)，孕前BMI超重者增重更易超過推薦范圍(χ2=209.10，P＜0.01)，孕婦年齡(χ2=167.05，P＜0.01)、產次(χ2=41.25，P＜0.01)及教育水平(χ2=579.42，P＜0.01)也與孕前BMI存在統計學意義。見表1。

表1 不同孕前BMI下主要研究指標分布情況

2.2 不同孕前BMI及孕期增重水平下增重推薦范圍中LGA發生率 LGA發生率隨孕前BMI及孕期增重水平加劇而升高。對數線性模型提示檢驗表明孕前BMI、LGA 與孕期增重值之間(χ2=15.35，P=0.0427，5個層次)以及孕前BMI、LGA與增重推薦范圍之間(χ2=10.10，P=0.0015，4 個層次)均存在交互作用影響，且相關系數進一步提示孕前BMI高、孕期增重值大以及增重超過推薦范圍的對象更易分娩LGA。見圖1、2。

圖1 不同孕前BMI及孕期增重水平下LGA發生率

圖2 不同孕前BMI及增重推薦范圍中LGA發生率

2.3 各孕前BMI水平下孕期增重與分娩LGA的風險

以孕前BMI進行分組，各組內以分娩LGA為應變量(y)，產婦的年齡、教育程度、孕產次以及孕期增重等研究指標為自變量(x)，行二分類非條件logistic回歸。孕期增重、增重范圍、產婦年齡、孕產次、教育程度等自變量均入選主效應模型。本研究主要關注孕前BMI及孕期增重對分娩胎兒體重過大的影響，在“孕期增重值”及“增重推薦范圍”兩個自變量中，設“增重值11.5～13.5 kg”及“達到增重推薦范圍”為參照(啞變量)，logistic回歸分析表明各孕前 BMI水平下，分娩LGA的風險值(aOR，與對應參照水平相比)隨孕期增重加劇而升高(回歸系數趨勢檢驗P＜0.0001)。孕前BMI偏瘦者若增重值≥19.5 kg，其分娩LGA風險反而更高(aOR=6.5，95%CI=2.9 ～9.7)，遠超過相同增重情況下孕前BMI超重的對象(aOR=2.8，95%CI=1.9～5.7);在孕期“增重超過推薦范圍”的對象中也有類似情況，孕前BMI偏瘦者分娩LGA風險最高(aOR=4.1，95%CI=2.9 ～5.3)、孕前 BMI超重者風險最低(aOR=2.4，95%CI=1.0 ～4.1)。見表2。

表2 各孕前BMI水平下孕期增重與分娩LGA的風險

3 討論

目前普遍認為:孕前BMI超重、孕期增重較大者容易分娩 LGA［3，4］，其他諸如胰島素、瘦素等因素本質上也與此二者密切相關，這些觀點已被循證研究結果證實［3］。現今國內對于孕期增重僅有籠統概念(如:“建議增重不超過12.5 kg”)，即便考慮到了依孕前BMI指導孕期增重，臨床上對偏瘦人群也未加重視，甚至鼓勵其孕期“增肥”。本研究發現，無論孕前BMI如何，孕期增重過多都會使新生兒出生體重過大的風險升高，且在孕前BMI偏瘦對象中更為明顯—提示即使孕前BMI未超重的孕婦也需嚴格控制孕期增重。

考慮到新生兒出生體重的影響因素較多。本研究在設計對象納入標準時已盡力將可控混雜因素排除，同時也剔除了易影響新生兒體重的妊娠合并/并發癥病例。目前國內常用“巨大兒”定義新生兒出生體重過大，與之相比LGA同樣增加產科分娩風險、與小兒日后肥胖及代謝疾病有關［4］，且LGA診斷標準隨孕周而變化、診斷關口前移，更有利于從個體化的角度進行新生兒出生體重過大的相關研究。但由于難以獲取全面的診斷參考值，國內進行新生兒出生體重研究時多以“巨大兒”替代，局限了研究人群。

筆者曾對上海閔行地區進行過巨大兒危險因素的病例對照研究，孕期營養攝入過度甚至導致了所謂“珍貴兒”人群(如期盼男嬰、不孕癥治療后妊娠等)巨大兒集中爆發［5］。而在本研究中，不但“增重越多胎兒越胖”，即便孕期增重值控制在增重推薦范圍之內，仍可能增加LGA風險。以“孕前BMI偏瘦”組為例，其“增重推薦范圍”為 14 ～19.5 kg［1］，孕期增重值處于這一范圍的產婦，分娩LGA的風險是增重值在11.5～13.5 kg產婦的 1.8 ～6.5 倍，越接近增重推薦范圍上限，分娩LGA風險越大，反之亦然。這一效應同樣存在于孕前BMI“理想”與“超重”2組，但不如其在孕前BMI偏瘦對象中那樣明顯。

我國剖宮產率超過40%，居世界之冠。合理控制新生兒出生體重可在很大程度上為順利陰道分娩鋪平道路，從控制孕期增重入手不但簡便可行，且個體效果立竿見影［3］。本研究結果反應出了國內孕期增重指導工作方面的不足。應在多中心研究的基礎上進一步驗證，以便及早制定出適合中國人群的孕期增重指南。另一方面，臨床工作中需對孕前偏瘦的孕婦也強調合理控制增重，有點及面，盡一切努力遏制新生兒體重過大的發生。

1 周敏，章小維，渠川琰，等.妊娠期適宜增重范圍與出生體重的關系研究.中國實用婦科與產科雜志，2007，23:275-277.

2 中國15城市新生兒體格發育科研協作組.我國15城市不同胎齡新生兒體格發育調查研究.中華兒科雜志，1988，26:206-209.

3 Viswanathan M，Siega-Riz AM，Moos MK，et al.Outcomes of maternal weight gain，evidence report/technology assessment no.168.(Prepared by RTI International-University of North Carolina Evidence-based Practice Center under Contract no.290-02-0016.AHRQ Publication no.08-E-09.)Rockville，MD:Agency for Healthcare Research and Quality.2008.

4 Moschonis G，Grammatikaki E，Manios Y.Perinatal predictors of overweight at infancy and preschool childhood:the GENESIS study.Int J Obes(Lond)，2008，32:39-47.

5 毛美麗，朱昊平，莊嬋娟，等.流動人口中發生巨大兒危險因素的成組病例對照研究.診斷學理論與實踐，2009，8:55-58.