右美托咪定用于腎功能不全患者的安全性及鎮(zhèn)痛效果觀察

馬華山 劉金山 田玲 卜會敏 陳立勇

鹽酸右美托咪定是一種高效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，不僅具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)作用，且不良反應(yīng)少而輕，無呼吸抑制，血流動力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)后疼痛不僅造成患者的身體不適和心理傷害，還可導(dǎo)致不同程度的內(nèi)分泌改變，引起心腦血管和肺部并發(fā)癥，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。適當(dāng)?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)痛不僅減少患者的痛苦，還可糾正術(shù)后內(nèi)分泌異常和高代謝情況，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。本研究探討右美托咪定在腎功能不全患者應(yīng)用的安全性及鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期全身麻醉下腎功能不全手術(shù)患者48例，患者均知情同意。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級;年齡18～60歲，無精神疾病病史、近期有可能與阿片類藥物相互作用的藥物用藥史，長期使用鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物史，肝功能障礙患者排除在本研究之外，所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲食。按鎮(zhèn)痛方法不同分為對照組(A組)，右美托咪定組(B組)，芬太尼組(C組)，每組16例。

1.2 麻醉方法 所有48例患者接受靜脈復(fù)合麻醉，患者入手術(shù)室后開放上肢靜脈，監(jiān)測血壓、心率、動脈血氧飽和度及中心靜脈壓，所有患者給予0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖，4 μg/kg芬太尼，0.3 mg/kg依托咪脂，0.2 mg/kg順式阿曲庫銨的快速誘導(dǎo)氣管插管，手術(shù)中用異丙酚、瑞芬太尼與順式阿曲庫銨麻醉維持。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 B組在手術(shù)結(jié)束前1 h緩慢泵入右美托咪定 1.0 μg·kg－1·h－1至術(shù)畢。A 組在手術(shù)結(jié)束前1 h緩慢泵入0.9%氯化鈉溶液。C組在手術(shù)結(jié)束前1 h緩慢泵入芬太尼0.1 mg，然后靜脈連接舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵含舒芬太尼2 μg/kg和托烷斯瓊5 mg，溶于 0.9% 氯化鈉溶液100 ml，背景劑量2 ml/h，自控劑量 0.5 ml/h，鎖定時(shí)間 15 min。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 記錄拔管前5 min T1、拔管后即刻T2、拔管后5 min T3、拔管后10 min T4的視覺模擬評分法(VAS)評分、拉姆齊鎮(zhèn)靜規(guī)模(RSS)評分、血流動力學(xué)參數(shù)(SBP、DBP、HR及 SPO2)，咳嗽、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，手術(shù)前、手術(shù)后12 h及手術(shù)后36 h的血尿素氮(BUN)、血清肌酐水平。VAS評分，0分:無痛;1～3分:輕度疼痛;4～6分:中度疼痛;7分以上:中度疼痛。RSS評分，0分:無鎮(zhèn)靜;1分:輕度鎮(zhèn)靜，偶爾瞌睡，易于喚醒;2分:中度鎮(zhèn)靜，常瞌睡，易喚醒;3分:重度瞌睡，難喚醒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 3組患者年齡、性別比、體重、住院天數(shù)、住院時(shí)間和術(shù)中輸液量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組患者年齡、性別、體重、住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間及入液量比較n=16，±s

表1 3組患者年齡、性別、體重、住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間及入液量比較n=16，±s

指標(biāo) A組 B組 C組年齡(歲)37.5 ±10.5 43.1 ±10.5 46.3 ±10.4性別(例，男/女) 12/4 10/6 12/4體重(kg) 64.2 ±10.8 59.8 ±11.7 65.2 ±9.1住院天數(shù)(d) 14.9 ±4.5 15.1 ±6.8 18.3 ±11.7手術(shù)時(shí)間(min) 136±30 137±27 125±21入液量(ml)1 686±497 1 811±511 1 245±265

2.2 3組患者咳嗽、惡心嘔吐、追加鎮(zhèn)痛藥發(fā)生率比較 與A組比較，B組和C組可有效降低咳嗽發(fā)生率(P＜0.05)。B組較A組、C組惡心和嘔吐發(fā)生率明顯下降(P＜0.05)。此外，與A組比較B組、C組顯著降低了術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥(P＜0.05)。見表2。

表2 3組患者咳嗽、惡心嘔吐、追加鎮(zhèn)痛藥發(fā)生率比較n=16，例(%)

2.3 3組患者VAS、RSS比較 與B組比較，A組患者疼痛程度高，VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，C組鎮(zhèn)靜程度高，RSS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 3組患者VAS、RSS比較n=16，±s

表3 3組患者VAS、RSS比較n=16，±s

注:與 A 組比較，*P ＜0.05;與B 組比較，#P ＜0.05

評分 A組 B組 C組VAS 評分 6.2 ±0.9 2.4 ±0.5*2.6 ±0.6 RSS 評分 1.2 ±0.2 1.8 ±0.3 2.7 ±0.4*#

2.4 3組患者血流動力學(xué)參數(shù) A組SBP值 T2增加，拔管后(T3和T4)與拔管前5 min(T1)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，C組血氧水平T3和T4時(shí)刻下降，與T1比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，不同時(shí)間點(diǎn)B組血流動力學(xué)參數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 3組患者血流動力學(xué)參數(shù)n=16，±s

表4 3組患者血流動力學(xué)參數(shù)n=16，±s

注:與 T1 比較，*P ＜0.05

指標(biāo) A組 B組 C組SBP(mm Hg)T1 156 ±9.0 165 ±10.0 157 ±15.0 T2 169 ±10.0* 163 ±11.0 162 ±11.0 T3 170 ±11.0* 162 ±10.0 163 ±15.0 T4 169 ±11.0* 164 ±11.0 161 ±15.0 DBP(mm Hg)T1 88.2 ±11.0 87.8 ±8.4 84.2 ±8.5 T2 90.5 ±10.9 85.8 ±8.7 87.7 ±7.9 T3 94.2 ±10.1 85.9 ±9.0 88.7 ±6.6 T4 92.9 ±8.8 85.8 ±9.3 97.7 ±6.1 HR(次/min)T1 81.8 ±10.8 80.8 ±10.3 82.9 ±8.8 T2 86.4 ±10.9 81.8 ±11.7 88.2 ±7.9 T3 89.8 ±10.1 81.1 ±10.9 89.3 ±6.8 T4 87.6 ±9.5 79.8 ±9.5 86.8 ±7.8 SpO2(%)T1 98.5 ±1.3 99.2 ±0.7 99.5 ±0.4 T2 98.2 ±1.3 99.3 ±0.5 99.4 ±0.5 T3 99.2 ±1.4 99.3 ±0.5 98.4 ±0.4*T4 99.1 ±1.0 99.5 ±0.4 98.7 ±0.5*

2.5 3組患者腎功能比較 3組患者術(shù)后尿量、尿素氮和血清肌酐水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 3組患者腎功能比較n=16，±s

表5 3組患者腎功能比較n=16，±s

指標(biāo) A組 B組 C組尿量(ml)術(shù)后12 h 830±469 812±425 710±411術(shù)后36 h 6 988±2 428 6 752±2 512 6 342±2 551尿素氮(mmol/L)術(shù)后12 h 199±21 182±23 167±26術(shù)后36 h 114±18 132±21 125±22尿素氮(μmol/L)術(shù)后12 h 10.4 ±2.5 10.1 ±2.0 9.6 ±1.9術(shù)后36 h 6.7 ±3.0 5.8 ±1.9 6.1 ±2.4

3 討論

腎臟疾病的全球發(fā)病率不斷增加，腎功能不全患者手術(shù)越來越多，手術(shù)損傷患者痛苦巨大，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足將會造成患者因疼痛而精神煩躁，嚴(yán)重時(shí)會發(fā)生術(shù)后躁動;同時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，使心率加快、血壓升高、呼吸急促，繼之影響到內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等［1］，同時(shí)過度的應(yīng)激反應(yīng)會引起細(xì)胞和體液中蛋白質(zhì)成分的改變和一系列功能代謝的變化，產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥［2］。因此術(shù)后應(yīng)高度重視患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，盡可能減少應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生，將應(yīng)激反應(yīng)的危害降到最低。其次是副作用，如咳嗽、惡心、嘔吐，這可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，使患者住院時(shí)間延長，術(shù)后延遲恢復(fù)。

改進(jìn)麻醉，血流動力學(xué)控制和疼痛管理有助于改善患者短期和長期預(yù)后，阿片類藥物的鎮(zhèn)痛方案，如芬太尼和舒芬太尼，已廣泛用于術(shù)后疼痛，然而，術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈嗜睡甚至呼吸抑制發(fā)生率高是臨床使用中最主要的顧慮，因此，新型鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的研究作為藥品管理的戰(zhàn)略需要可有效地提高鎮(zhèn)痛效果、減少副作用的發(fā)生從而保證患者的安全。右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，α2腎上腺素能受體分為α2a、α2b和α2c 3種亞型，各亞型分別介導(dǎo)不同的生理功能。α2腎上腺素能受體激動劑所產(chǎn)生的任何藥理作用都是由各種亞型受體之間相互作用的表現(xiàn)。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用［3］，右美托咪定主要是作用于脊髓后角的突觸前膜和中間神經(jīng)元的突觸后膜α2受體，使細(xì)胞膜發(fā)生超極化，抑制向大腦傳遞疼痛信號而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，此外，右美托咪定也在中樞水平產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用:與腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2腎上腺素能受體結(jié)合來終止傳遞疼痛信號［4］。作為靜脈用藥，通過比較發(fā)現(xiàn)右美托咪定可減輕疼痛引起的不愉快的情感成分，同時(shí)發(fā)現(xiàn)右美托咪定與阿片類藥物具有協(xié)同作用［5］，其機(jī)制可能是激活了脊髓α2c受體亞型從而減弱了疼痛信號向中樞的傳遞。我們的研究結(jié)果表明，手術(shù)結(jié)束前1 h緩慢泵入右美托咪定1.0 μg·kg－1·h－1可改善術(shù)后情況，右美托咪定的應(yīng)用大大減少術(shù)后疼痛程度，為臨床提供了右美托咪定用于腎功能不全患者術(shù)后鎮(zhèn)痛有效的證據(jù)。本研究中與對照組相比，右美托咪定治療組、芬太尼治療組顯著降低了術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥，結(jié)果表明，右美托咪定有減少腎功能不全患者術(shù)后不良作用發(fā)生的能力。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)右美托咪定對呼吸的影響與深度睡眠對呼吸的影響相似［6］，右美托咪定對呼吸無抑制，在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的同時(shí)，對患者呼吸無影響，本研究中右美托咪定治療組對呼吸幾乎沒有影響，在芬太尼組，血氧水平在 T3和 T4時(shí)刻下降(與 T1相比P＜0.05)，這意味著芬太尼可能導(dǎo)致不利的影響，如在腎功能不全患者發(fā)生術(shù)后呼吸抑制。芬太尼是一種強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥，其主要的不良反應(yīng)有:呼吸抑制、惡心、嘔吐等，且劑量越高越容易發(fā)生［7］，而右美托咪定能顯著的減少術(shù)后惡心嘔吐、躁動、寒戰(zhàn)的發(fā)生［8］，本研究中，與對照組比較，右美托咪定或芬太尼可有效的降低咳嗽和不安發(fā)生率。右美托咪定治療組較對照組、芬太尼治療組惡心和嘔吐發(fā)生率明顯下降(P＜0.05)。Massad等［9］研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定治療組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率低于對照組，推測原因可能是右美托咪定的應(yīng)用減少了阿片類藥物的用量。也有研究報(bào)道，鹽酸右美托咪定具有抗嘔吐的作用，可用于治療復(fù)發(fā)性嘔吐綜合征［10］，并可減少術(shù)后止吐藥的應(yīng)用。此外，表4顯示，SBP值在對照組的患者在T2大大增加，拔管后(T3和T4)相比5 min拔管前(T1)有差異(P＜0.05)，提示隨著時(shí)間的推移麻醉藥物的影響逐漸減小，然而，我們不能排除有意識的患者不能忍受氣管插管的可能性。值得注意的是，在不同時(shí)間點(diǎn)右美托咪定治療組的血流動力學(xué)參數(shù)值沒有顯著的差異(P＞0.05)，這表明在腎功能不全患者手術(shù)中右美托咪定提供穩(wěn)定的血流動力學(xué)［11］。

為了進(jìn)一步確定在腎功能不全患者中使用右美托咪定的安全性，對不同組的患者進(jìn)行腎功能評估，3組患者術(shù)后尿量、尿素氮和血清肌酐水平無顯著差異(P＞0.05)，鹽酸右美托咪定的利尿作用可以改善尿量，對腎臟有一定的保護(hù)作用［12］，這意味著腎功能不全患者使用右美托咪定或芬太尼是安全的(表5)。腎功能不全患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需要有效地防止痛覺過敏，抑制炎癥反應(yīng)，減輕疼痛和減少副作用的發(fā)生率，有研究表明右美托咪定可明顯逆轉(zhuǎn)炎癥性痛覺過敏［13］。阿片類藥物，如嗎啡，芬太尼和舒芬太尼是最廣泛使用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。然而，患者術(shù)后疼痛是嚴(yán)重的，阿片類藥物可能會由于腎功能受損而出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。因此，良好的鎮(zhèn)痛管理是腎功能不全患者手術(shù)的關(guān)鍵之一，本研究中，腎功能不全患者使用右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果及安全性是可靠的，而芬太尼可能導(dǎo)致不利的影響，如呼吸抑制。值得注意的是，兩治療組在手術(shù)的不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)參數(shù)沒有顯著差異的。結(jié)果表明，右美托咪定在腎功能不全患者使用安全且鎮(zhèn)痛效果良好。

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