HBV感染對非酒精性脂肪肝生化及免疫學(xué)影響

劉素芬 武博榮 劉振中 吳秀頎 魏娟 林琳 董金紅 張彥芳 董正洪 李兵順 鄭歡偉

近年來，我國非酒精性脂肪肝(NAFLD)合并慢性乙型肝炎(CHB)的患患者數(shù)呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢。臨床上，NAFLD合并CHB表現(xiàn)為肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎和肝纖維化［1－4］。CHB患者的肝臟損傷主要是人體的免疫細(xì)胞針對被乙肝病毒(HBV)感染的肝臟細(xì)胞產(chǎn)生免疫應(yīng)答而造成的［5］，對CHB患者免疫功能進行的研究取得了較多的進展。為了對NAFLD合并CHB的臨床特點及其免疫學(xué)指標(biāo)變化進行分析，我們對本院360例非酒精性脂肪肝合并慢性乙型肝炎的患者中HBV DNA陰性和陽性患者的生化學(xué)指標(biāo)、血清學(xué)指標(biāo)及外周血中不同種類T淋巴細(xì)胞的表達(dá)頻數(shù)進行了比較，以期為改善 NAFLD合并CHB的治療方法提供有效的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年1～12月在本院住院及門診的慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝患者360例為研究對象，其中男195例，女165例;年齡35～62歲，平均年齡43.1歲。診斷依據(jù)為中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會于2010年制訂的慢性乙型肝炎及非酒精性脂肪肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6，7］。在上述的研究對象中，根據(jù)患者HBV DNA的檢測結(jié)果將其分為2組，分別為NAFLD合并HBV DNA陽性患者組和NAFLD合并HBV DNA陰性患者組，每組180例。根據(jù)患者血糖(GLU)、體重指數(shù)(BMI)和血脂(TG)的檢測結(jié)果，在2個觀察組中劃分不同的亞組。

1.2 方法 分別檢測并記錄上述2組患者的身體基本特征指標(biāo)和血清學(xué)檢測指標(biāo)，身體基本特征指標(biāo)為體質(zhì)量指數(shù)，血清學(xué)指標(biāo)包括血糖和血脂。BMI=體重/身高2(kg/m2)，血清學(xué)指標(biāo)的測定是空腹抽取患者外周靜脈血后通過日立7060全自動生化分析儀測量血糖(GLU)、總膽固醇(TC)和三酰甘油(TG)。外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+和CD8+的表達(dá)量的檢測方法:抽取EDTA抗凝靜脈血2 ml，采用流式細(xì)胞儀(美國BECKMANN COULTER公司生產(chǎn)的流式細(xì)胞儀)檢測T淋巴細(xì)胞中CD3+、CD4+和CD8+的表達(dá)量。具體操作:取100 μl全血，加入 20 μl單克隆抗體(抗CD4－FITC/CD8－PE/CD3－PC5，由 美 國BECKMANN COULTER公司提供)，室溫避光孵育10 min，加溶血素500 μl，15 min 后加稀釋液500 μl，靜置10 min 后利用流式細(xì)胞儀對樣品進行檢測［3］。

1.3 評判標(biāo)準(zhǔn) BMI的分級根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司編制的《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》［8］進行:＜18.5 kg/m2為體重偏低;18.5 ～23.9 kg/m2為體重正常;24.0 ～27.9 kg/m2為體重超重;≥28.0 kg/m2為肥胖。高脂血癥為血清TG ＞1.58 mmol/L或 TC ＞6.0 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NAFLD合并CHB患者血糖指標(biāo)與肝臟損傷程度的關(guān)系 對NAFLD合并CHB患者的血糖指標(biāo)與血清中ALT和AST水平之間關(guān)系的比較結(jié)果可見，在NAFLD合并HBV DNA陰性和NAFLD合并HBV DNA陽性兩個觀察組中，隨著患者血糖濃度的升高，患者血清中ALT和AST的水平也明顯升高，高血糖濃度和低血糖濃度2個亞組之間的變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。但2組之間血糖濃度相近患者血清中的ALT和AST水平之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者血糖濃度和ALT、AST之間的關(guān)系n=180，U/L，±s

表1 2組患者血糖濃度和ALT、AST之間的關(guān)系n=180，U/L，±s

注:與GLU濃度＜9 mmol/L比較，*P ＜0.05

組別 GLU(mmol/L) ALT(U/L) AST(U/L)NAFLD合并HBV陰性組 ＜9 55±7 57±6≥9 73±10* 78±10*NAFLD合并HBV陽性組 ＜9 56±5 54±6≥9 76±10* 73±10*

2.2 NAFLD合并CHB患者體重指數(shù)和肝損傷的關(guān)系 2組隨著患者體重指數(shù)的增加，其血清中ALT和AST的水平逐漸升高，不同體重指數(shù)亞組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。同時，對于體重指數(shù)≥28.0 kg/m2的亞組，NAFLD合并HBV DNA陽性組患者的ALT和AST水平顯著高于NAFLT合并HBV DNA陰性組患者ALT和AST水平(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者體重指數(shù)和ALT、AST之間的關(guān)系n=180，±s

表2 2組患者體重指數(shù)和ALT、AST之間的關(guān)系n=180，±s

注:與18.5～23.9 kg/m2比較，*P ＜0.05;與NAFLD 合并HBV DNA 陰性組比較，#P ＜0.05

組別 BMI(kg/m2) ALT(U/L) AST(U/L)NAFLD合并HBV陰性組18.5 ～23.9 55 ±3 58 ±4 24.0 ～27.9 73 ±7 78 ±7≥28.0 83±10* 82±10*NAFLD合并HBV陽性組 18.5～23.9 58±6 60±6 24.0 ～27.9 76 ±7 78 ±8≥28.0 92±9*# 92±10*#

2.3 NAFLD合并CHB患者血脂指標(biāo)與肝損傷程度的關(guān)系 2組中伴隨高脂血癥亞組患者的ALT和AST水平顯著高于非高脂血癥亞組患者的ALT和AST水平(P＜0.05)。但2個觀察組之間，相同血脂水平亞組的患者，NAFLD合并HBV DNA陽性組患者的ALT和AST水平與NAFLD合并HBV DNA陰性組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組患者血脂水平和ALT、AST之間的關(guān)系n=180，±s

表3 2組患者血脂水平和ALT、AST之間的關(guān)系n=180，±s

注:與非高脂血癥患者比較，*P ＜0.05

組別 TC(mmol/L) ALT(U/L) AST(U/L)NAFLD合并HBV陰性組 ≤1.58 58.16 ±7.32 60.18 ±8.52＞1.58 77.74 ±8.21* 79.84 ±8.32*NAFLD 合并 HBV 陽性組 ≤1.58 56.35 ±8.23 58.26 ±8.13＞1.58 75.66 ±10.13* 78.16 ±9.93*

2.4 NAFLD合并CHB患者T淋巴細(xì)胞亞群變化情況比較 NAFLD合并HBV DNA陰性組患者的外周血CD3+T淋巴細(xì)胞表達(dá)量明顯低于NAFLD合并HBV DNA陽性組(P＜0.05);NAFLD合并HBV DNA陰性組患者的外周血CD+4T淋巴細(xì)胞表達(dá)量明顯低于NAFLD合并 HBV DNA陽性組(P＜0.05);雖然NAFLD合并HBV DNA陰性組患者的外周血CD+8T淋巴細(xì)胞表達(dá)量低于NAFLD合并HBV DNA陽性組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);NAFLD合并HBV DNA陰性組患者的CD+4/CD+8的比值與NAFLD合并HBV DNA陽性組相比有所降低，但二者的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 2組患者外周血不同種類T淋巴細(xì)胞的表達(dá)頻數(shù)n=180，±s

表4 2組患者外周血不同種類T淋巴細(xì)胞的表達(dá)頻數(shù)n=180，±s

注:與NAFLD合并HBV DNA陰性組比較，*P＜0.05

組別 CD+3(%) CD+4(%) CD+8(%) CD+4/CD+8 NAFLD合并HBV陰性組63±13 30±10 25±5 1.3±0.6 NAFLD合并HBV陽性組 74±10* 38±6*29 ±8 1.4 ±0.8

3 討論

盡管乙型肝炎疫苗已經(jīng)在我國普遍接種，但其感染率仍高達(dá)7.2%，而NAFLD的發(fā)病率逐漸成為僅次于病毒性肝炎的肝臟疾病［6］，流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果顯示，溫州地區(qū)成人脂肪肝標(biāo)化患病率為11.96%［9］，而東北地區(qū)成人脂肪肝患病率更是高達(dá)38.1%［10］。有研究報道，上述兩種肝臟疾病合并發(fā)生率高達(dá)近30%［11］。NAFLD合并CHB往往導(dǎo)致肝功能指標(biāo)異常升高不易降低，而且會給抗病毒治療帶來困難，病情難以緩解，帶來了許多新的臨床問題［12］。

已有研究表明，NAFLD合并CHB的發(fā)病往往伴隨高脂血癥，而臨床中對腰圍和腰臀比的檢測有助于NAFLD 合并 CHB 的早期診斷［13］。而向華［14］對NAFLD合并CHB患者的臨床特點研究則表明患者的血清肝損傷指標(biāo)和血脂指標(biāo)明顯高于單純CHB患者，同時，患者的住院天數(shù)相比單純CHB患者明顯延長，NAFLD的合并發(fā)生會影響患者CHB病情的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，NAFLD合并HBV DNA陰性組和陽性組中，患者的血糖、BMI和血脂與血清ALT、AST的異常程度即肝臟損傷程度是正相關(guān)的。NAFLD合并 CHB與血糖、血脂代謝紊亂是相互影響的，NAFLD合并CHB往往會導(dǎo)致糖尿病、動脈粥樣硬化及心腦血管事件的發(fā)生［15，16］。從 NAFLD合并 HBV DNA陰性和陽性組之間對比結(jié)果可知，血糖濃度和血脂濃度相近患者之間的ALT、AST水平差異并不明顯，這與目前主要的降糖途徑為應(yīng)用胰島素有關(guān)。除此以外，BMI≥28.0 kg/m2的患者，HBV DNA 陽性組的ALT、AST水平顯著高于HBV DNA陰性組。說明在重度脂肪肝的患者，除NAFLD導(dǎo)致的肝損傷外，由于乙肝病毒復(fù)制活躍，對于NAFLD合并HBV DNA陽性的患者，肝臟在脂肪性病變和嗜肝病毒感染的雙重打擊下，肝損傷更明顯，易發(fā)生病變。

人體受到病毒感染后主要依靠細(xì)胞毒效應(yīng)與非細(xì)胞毒效應(yīng)兩種免疫機制消除病毒，其中，由T淋巴細(xì)胞參與的細(xì)胞毒效應(yīng)起主導(dǎo)作用，CHB便是基于人體T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的肝臟免疫性病理損傷［17］。由于CD3+分子能表達(dá)于全部T細(xì)胞上，是T細(xì)胞共同的表面標(biāo)志物，因此檢測淋巴細(xì)胞中CD3+的表達(dá)量即可反映出T淋巴細(xì)胞的總數(shù)［18，19］。本研究的結(jié)果顯示，NAFLD合并HBV DNA陰性組患者外周血的CD3+表達(dá)量明顯低于NAFLD合并HBV DNA陽性組，且差異具有顯著性。NAFLD合并HBV DNA的患者隨乙肝病毒含量的升高，其體內(nèi)T淋巴細(xì)胞總數(shù)不斷增加并逐漸接近于正常人外周血中CD3+的表達(dá)量。這表明，NAFLD合并CHB的患者，在病毒載量呈陰性時，機體參加細(xì)胞免疫反應(yīng)的免疫活性細(xì)胞數(shù)量不足，患者的細(xì)胞免疫功能低下。

本研究結(jié)果顯示，NAFLD合并HBV DNA陰性組患者外周血的CD4+表達(dá)量明顯低于NAFLD合并HBV DNA陽性組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而NAFLD合并HBV DNA陰性組患者外周血的CD8+表達(dá)量雖然低于NAFLD合并HBV DNA陽性組，但是差異不顯著。據(jù)此可知，NAFLD合并CHB病毒攜帶患者機體免疫功能低下的主要原因是CD4+淋巴細(xì)胞的減少。

CD4+與CD8+的變化可以反映促炎/抑炎的失衡方向及失衡程度［20］。本研究結(jié)果顯示，NAFLD合并HBV DNA陰性組患者外周血的CD4+/CD8+的比值雖然低于NAFLD合并HBV DNA陽性組，但2組之間的差異不具有顯著性。這表明NAFLD合并CHB患者體內(nèi)存在不同程度的，隨患者體內(nèi)HBV病毒載量的升高，CD4+與CD8+之間的平衡不斷被調(diào)整，這說明機體免疫應(yīng)答處于活躍且穩(wěn)定的時期。

針對我們的觀察結(jié)果，NAFLD合并CHB的患者中，血糖、體重指數(shù)和血脂會隨著肝臟損傷程度的增加而增加。而對于HBV DNA檢測為陽性的患者，當(dāng)其BMI≥28.0 kg/m2時，血清中ALT和AST的水平均顯著高于HBV DNA檢測為陰性的患者，對于這部分患者，我們建議對其進行抗病毒治療，以防止肝臟功能受損程度的進一步加深。此外，本研究的觀察結(jié)果還顯示，NAFLD合并CHB患者體內(nèi)病毒載量低時，T淋巴細(xì)胞數(shù)量處于低下狀態(tài)，隨著患者體內(nèi)HBV病毒載量升高，T淋巴細(xì)胞數(shù)量不斷增高，甚至與正常人差異不大，表明此時患者體內(nèi)免疫系統(tǒng)處于活躍狀態(tài)，因此，NAFLD合并HBV DNA陽性患者尤其是病毒載量高的患者應(yīng)及時進行抗病毒治療，因為此時是清除病毒的最佳時期。

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