初診2型糖尿病患者甲狀腺激素和甲狀腺自身抗體的變化

張桂玲 劉嬌 譚博 劉濤

隨著人民生活方式的西方化，2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)已成為當(dāng)前危害我國人民健康的主要慢性疾病(心血管疾病、腫瘤、糖尿病)。2010年調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人糖尿病患病率為11.6%，既往已確診糖尿病患病率為3.5%，新診斷糖尿病患病率為8.1%［1］。此外，糖尿病前期患病率為 50.1%。糖尿病患者因并發(fā)癥和合并癥多，致殘、致死率高，嚴(yán)重影響患者生活和生存質(zhì)量。糖尿病患者除存在胰島素分泌異常外，常合并其他內(nèi)分泌紊亂，甲狀腺功能異常的發(fā)生率在1型糖尿病(T1DM)患者中明顯增高，是非糖尿病患者的2～3倍［2，3］，其中以糖尿病合并甲狀腺功能減低為主，尤其是亞臨床甲減。在臨床工作中糖尿病同時(shí)合并甲狀腺疾病的發(fā)生率逐年上升，治療過程中，甲狀腺疾病與糖尿病合并出現(xiàn)時(shí)癥狀會(huì)相互影響，繼而直接影響患者預(yù)后。國內(nèi)外流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能異常在T2DM患者中亦具有較高的發(fā)生率［4，5］，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。Roos 等［6］研究結(jié)果顯示，生理范圍內(nèi)的血清甲狀腺激素的波動(dòng)與胰島素分泌量的變化及胰島素的敏感性存在相關(guān)性，但對(duì)于新診斷T2DM患者的血清甲狀腺激素水平與血糖水平、胰島素敏感性之間是否存在相關(guān)性，目前還不明確。本研究旨在探討初診T2DM患者的血清甲狀腺激素水平、自身抗體滴度，觀察其與糖尿病患者的相關(guān)指標(biāo)之間的關(guān)系，為糖尿病患者病情的評(píng)估和控制提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1～7月在內(nèi)分泌科住院的初診T2DM患者80例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男女各40例，年齡20～50歲，平均年齡 (35.6±8.2)歲;體重指數(shù)(BMI)(24.9±3.1)kg/m2;病程2～11 個(gè)月，平均(7.6 ±2.4)月;另選取同期于我院進(jìn)行健康體檢者80例作為對(duì)照組，男女各40例，平均年齡(34.5±9.5)歲。2組均排除糖尿病急、慢性并發(fā)癥;排除胰升糖素瘤、胰島素瘤、胃泌素瘤、舒血管腸肽瘤、生長抑激素瘤、類癌與類癌綜合征等胃腸內(nèi)分泌疾病;排除嚴(yán)重心、腦、肝等嚴(yán)重疾病;排除近期感染、妊娠、哺乳者;排除既往有甲減、甲亢、甲狀腺結(jié)節(jié)等病史及近期服用影響甲狀腺功能的藥物者。2組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、男女比例均有可比性。

1.2 方法 2組患者均于正常飲食3 d后，空腹8～12 h，清晨抽取靜脈血樣。應(yīng)用日本日立7600全自動(dòng)生化分析儀測定空腹血糖(FPG)、血脂，餐后2 h血糖(2 hPBG):進(jìn)食100 g康師傅方便面(棄去油包)，10 min內(nèi)吃完，于進(jìn)食第1口開始計(jì)算時(shí)間，2 h采靜脈血測血糖。免疫比濁法測定HbA1c，應(yīng)用美國雅培i2000全自動(dòng)免疫分析儀以化學(xué)發(fā)光法測定血清胰島素，甲狀腺激素:四碘甲腺原氨酸(T4)、三碘甲腺原氨酸(T3)、游離四碘甲腺原氨酸(FT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)及促甲狀腺激素(TSH)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)。甲狀腺功能各指標(biāo)的參考值分別為:T3 1.3～3.1 nmol/L，T4 66 ～ 181 nmol/L，F(xiàn)T3 3.1 ～ 6.8 pmol/L，F(xiàn)T4 12 ～22 pmol/L，TSH 0.27 ～ 4.2 mU/L，TPOAb 0 ～34 U/ml，TGAb 0 ～115 U/ml。用穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR=(空腹血糖×空腹血清胰島素)/22.5;所有患者靜坐休息10 min，只穿內(nèi)衣、脫鞋，應(yīng)用測距儀測量身高，精確到 0.1 cm;體重精確到0.01 kg，BMI通過體重除以身高(m)的平方而得。分析患者以上指標(biāo)的差異，并分析T2DM患者甲狀腺激素的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較 初診T2DM組及對(duì)照組患者平均年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);而 T2DM 組患者 FBG、2 hPBG、TCH、TG、LDL、HbA1c水平、Homa-RI均顯著高于對(duì)照組，HDL低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較n=80，±s

表1 2組患者臨床資料比較n=80，±s

組別 年齡(歲) BMI(kg/m2)FBG(pmol/L)HbA1c(%) Homa-IR 2 hPBG(pmol/L)TCH(mmol/L)TG(mmol/L)LDL(mmol/L)HDL(mmol/L)T2DM 組 35.6 ±8.2 24.9 ±3.1 8.5 ±2.4 8.0 ±1.2 4.0 ±1.4 15.6 ±4.4 5.9 ±1.3 2.5 ±0.5 5.0 ±1.2 1.0 ±0.4對(duì)照組 34.5 ±9.5 24.3 ±3.4 4.7 ±1.5 5.4 ±0.7 2.8 ±0.8 6.6 ±1.5 4.6 ±1.1 1.7 ±0.4 4.4 ±0.7 1.4 ±0.8 t(t')值 0.7840 1.1664 12.4523 16.7394 7.2111 17.31656.8279 11.1749 3.8629 4.0000 P 值 0.4342 0.2452 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0002 0.0001

2.2 2組患者甲狀腺功能及自身抗體比較 初診T2DM 組和正常對(duì)照組比較，T3、FT3、FT4、TSH、TPOAB水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);T4水平較正常對(duì)照組顯著降低，TGAb水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體水平比較n=80，±s

表2 2組患者甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體水平比較n=80，±s

組別 T3(nmol/L) T4(nmol/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) sTSH(mU/L) TGAb(U/ml) TPOAb(U/ml)T2DM 組 2.0 ±0.6 92.3 ±24.5 3.9 ±0.9 15.9 ±4.5 1.1 ±0.2 96.7 ±35.3 30.1 ±7.5對(duì)照組 1.9 ±0.5 103.5 ±33.7 4.1 ±0.9 15.2 ±4.0 1.1 ±0.3 85.6 ±23.9 28.8 ±6.9 t值 1.1452 2.4043 1.4055 1.0399 0.0000 2.3289 1.3165 P 值 0.2539 0.0174 0.1618 0.3000 1.0000 0.0211 0.1899

2.3 甲狀腺素水平與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

初診T2DM患者T4水平與FT4、FT3、T3水平及Homa-IR呈正相關(guān)，與TSH水平呈負(fù)相關(guān)(P＜0.01);而與TGAb、TPOAb、FBG、血脂及 HbA1c 水平均無相關(guān)性(P＞0.05)。初診T2DM患者TGAb水平與TPOAb水平呈正相關(guān)(P＜ 0.01)，而與 FT4、FT3、T4、T3、TSH、FBG、血脂、HbA1c及Homa-IR均無相關(guān)性(P＞0.05)。見表3、4。

表3 T2DM患者T4水平與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析

表4 T2DM患者TGAb水平與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

本文說明了初診T2DM組患者T3、FT3水平與正常對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與Udiong等［7］的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相同，他們也沒發(fā)現(xiàn)T3水平在2組之間有顯著差異。而與Nwokolo等［8］研究結(jié)果不同，他們選擇100例T2DM患者和100例正常人進(jìn)行研究，探討T2DM患者抗甲狀腺抗體陽性率和甲狀腺功能減退情況，他們發(fā)現(xiàn)糖尿病組和對(duì)照組的T3和FT3水平有顯著差異，T2DM組T3、FT3水平低于正常人。這個(gè)差異考慮與胰島素的調(diào)節(jié)作用有關(guān)，并認(rèn)為胰島素通過抑制肝臟T4到T3的轉(zhuǎn)變從而增強(qiáng)FT4的水平，抑制T3的水平，表現(xiàn)T3水平降低。國內(nèi)王偉等［9］報(bào)道，選擇60例T2DM患者，探討T2DM患者甲狀腺激素水平的變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn):T2DM組體內(nèi)FT3水平低于正常人組;T2DM組男女間各甲狀腺激素指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);T2DM＞60歲者FT3水平低于40～60歲者;T2DM組病程＞10年者FT3水平低于＜10年者(P＞0.05)。本研究初診T2DM組患者的FT3水平與正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，考慮可能與2組患者糖尿病病程長短不同有關(guān)。

甲狀腺激素是代謝激素，血清中濃度增高，機(jī)體代謝能力增強(qiáng)，同理若血清中甲狀腺激素分泌過低，則會(huì)造成機(jī)體的代謝能力下降。甲狀腺激素可參與糖代謝調(diào)節(jié)，其高降變化都可能引起糖代射紊亂。甲狀腺激素可拮抗胰島素的作用，抑制肝內(nèi)葡萄糖的產(chǎn)生和肌肉對(duì)葡萄糖的攝取引起血糖升高。本研究發(fā)現(xiàn)，初診T2DM患者和正常對(duì)照組比較，TSH水平在2組之間沒有顯著差異，與一些人的結(jié)果［7，8］相同，但是也有些研究指出TSH在2組之間有顯著差異［10，11］;而T4水平較正常對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。談力欣等［12］將135例T2DM患者按照糖化血紅蛋白控制水平分為＜7%組、≥7% ～8%組、8%﹤糖化血紅蛋白≤10%、＞10%組，共4組，檢測受檢者甲狀腺功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn):＜7%組，7% ～8%組，8%﹤糖化血紅蛋白≤10%組FT3水平與＞10%組比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。由此，我們可以推斷甲狀腺激素水平可能與糖尿病患者的血糖水平有關(guān)。

本文還發(fā)現(xiàn)初診T2DM患者和正常對(duì)照組比較，TPOAB水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而TGAb水平顯著升高。其他一些研究也表明了有62.5%的患有甲狀腺功能失常的患者對(duì)TGAb有陽性反應(yīng)，對(duì)抗TPO抗體只有12.5%。這說明，抗TG抗體與甲狀腺功能失常關(guān)系更密切，T2DM患者比正常對(duì)照組更易獲得自身免疫性疾病，盡管結(jié)果各不相同［13］。Akbar等［14］選擇100例糖尿病患者和100例正常對(duì)照，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者有10%合并自身免疫性疾病，而對(duì)照組僅為5%;Nwokolo等［8］發(fā)現(xiàn)在T2DM患者中TPO抗體陽性率為10%，而正常對(duì)照組僅為1%;TGAb在T2DM患者和正常人中陽性率分別為48%和2%。劉靜芹等［15］通過對(duì)549例在內(nèi)分泌科住院的老年糖尿病患者測定甲狀腺功能及甲狀腺抗體水平發(fā)現(xiàn)26.3%的老年糖尿病患者合并自身免疫性甲狀腺疾病。然而，一些研究并沒有發(fā)現(xiàn)2組之間在自身免疫性疾病上有何顯著區(qū)別。比如，Ortega-Gonzalez在研究中發(fā)現(xiàn)2組TPOAB水平相同［16］，與我們的結(jié)果一致。這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果的差距可能是由于地理/種族因素，人口密度以及實(shí)驗(yàn)檢測方法不同所致。

本研究顯示:初診T2DM組患者的Homa-RI顯著高于正常對(duì)照組，T4水平與Homa-IR呈正相關(guān)，提示甲狀腺功能改變可能與胰島素抵抗有關(guān)。本文還發(fā)現(xiàn)初診T2DM患者的甲狀腺自身抗體TGAb水平顯著升高，且TGAb與TPOAb呈正相關(guān)。提示T2DM患者可同時(shí)存在甲狀腺免疫功能的失常。自身免疫性甲狀腺疾病和T1DM都是器官特異性自體免疫性疾病，有共同的易感基因［17］。而T2DM與甲狀腺功能失常之間的聯(lián)系具有變化性［11，16］。糖尿病對(duì)促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的影響，以及高血糖對(duì)T3的負(fù)面作用，可能會(huì)導(dǎo)致TSH對(duì)TRH的反應(yīng)不敏感，導(dǎo)致了繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥［18］。

本文揭示了自身免疫性甲狀腺疾病與糖尿病的關(guān)系，以及TGAB抗體TPOAB的相關(guān)性。我們建議糖尿病患者，特別是TGAB陽性的患者，至少每年都進(jìn)行一次甲狀腺激素功能的檢查，早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的甲狀腺功能失常。在今后的研究中可采用不同年齡、病程、不同血糖水平的糖尿病患者進(jìn)行研究，觀察甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體的變化，更好的了解糖尿病患者甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)性，尋找疾病治療的新靶點(diǎn)。

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