股骨頭鉆孔減壓和早期植骨治療股骨頸骨折療效分析

李智勇 張奇 張英澤 田帥 王娟 秦士吉 劉躍駒 許斌

骨折不愈合和股骨頭壞死是股骨頸骨折內固定術后的兩大并發癥，其發生率分別為10% ～34%和10%～43%［1－6］。一旦發生，對患者預后影響巨大。為了降低術后并發癥，有文獻報道采用帶肌蒂的骨塊移植或帶血管蒂的骨塊移植治療股骨頸骨折［7－12］，但這兩種方法創傷大、手術操作復雜，不宜在臨床推廣應用。我們對2010年12月至2012年1月我院收治的19例股骨頸骨折患者在行內固定手術治療的同時進行股骨頭鉆孔減壓、游離髂骨塊植骨，旨在預防骨折不愈合及股骨頭壞死，初期隨訪結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入19例患者，其中男8例，女11例;年齡18～65歲，平均年齡57.9歲;左側13例，右側6例。致傷機制:高能量損傷7例(交通傷、高處墜落傷)，其中合并其他部位損傷2例;低能量損傷12例(走路摔傷及其他損傷)，均為單純閉合性股骨頸骨折。骨折類型:根據Garden分型，Ⅲ型13例，Ⅳ型6例。內科合并癥按照美國麻醉協會生理評分(American society of anesthesiologists physical score，ASAS)分級:Ⅰ級6例，Ⅱ級9例，Ⅲ級4例，Ⅳ級0例。傷后致手術時間1～8 d，平均3 d。

1.2 病例納入與排除標準 病例納入標準:新鮮股骨頸骨折患者，年齡18～65歲，分型為GardenⅢ或Ⅳ型，患側肢體受傷前活動正常。排除標準:肥胖，病理性骨折，基底型股骨頸骨折，受傷致手術時間超過2周，嚴重骨質疏松患者。

1.3 手術方法 患者仰臥于骨科牽引床上，沿患側腹股溝觸摸股動脈搏動，在其外側向股骨頭打入直徑2.0 mm克氏針，向股骨頭鉆孔4～5個，注意避免損傷股動脈，克氏針不拔出，翹撥股骨頭復位骨折，最后采用3枚AO中空加壓螺釘固定，同時切取帶有皮質的髂骨塊進行股骨頸植骨。其中最初9例患者髂骨塊與股骨干縱軸成127°角，之后我們改良了植骨方法，使髂骨塊與股骨干縱軸成95°角，共10例患者采用95°角植骨治療。見圖1～3。

圖1 于患側股動脈外側向股骨頭打入直徑2.0 mm克氏針，向股骨頭鉆孔

圖2 患者，男，42歲，交通傷致右側股骨頸骨折，GardenⅢ型(a)，首先應用克氏針鉆孔減壓(b)，骨折閉合復位后應用3枚空心釘固定，然后用直徑8.5 mm的空心鉆沿股骨頸中央鉆孔，角度與股骨干縱軸約成127°角(c)，經套筒植骨(d)

圖3 患者，男，54歲，走路摔傷致右側股骨頸骨折，GardenⅢ型(a)，骨折閉合復位后應用2枚克氏針臨時固定骨折，從大粗隆尖下方約0.5 cm處向股骨頭前下方打入1根導針，與股骨干縱軸約成95°角，然后用空心鉆沿導針作骨隧道(b)切取帶有一側皮質的髂骨塊植骨(c)，術中透視骨折固定位置滿意(d)，術后19個月隨訪骨折完全愈合，股骨頭無壞死(e)

127°角植骨(圖2):骨折復位滿意后應用3枚AO中空加壓螺釘固定骨折，空心釘在股骨頸內成“品”字型或者倒“品”字型分布。于股骨頸中央打入1根導針，與股骨干縱軸約成127°角，然后用直徑8.5 mm的空心鉆沿導針作一骨隧道，越過骨折線約1.5 cm。切取帶有一側或雙側皮質的髂骨塊，根據骨隧道的大小及長度對骨塊進行修剪，將骨塊放入套筒，沿股骨頸軸線插入骨隧道，用器械輔助將骨塊打實，髂骨塊位于3枚空心釘中央并于其成平行。

95°角植骨(圖3):復位及骨折固定方法同127°角植骨。不同之處是髂骨塊的植骨角度。復位滿意后，從大粗隆尖下方約0.5 cm處向股骨頭前下方打入1根導針，與股骨干縱軸約成95°角，然后用空心鉆沿導針作骨隧道，越過骨折線約1.5 cm，切取髂骨塊經套筒植骨。

1.4 術后處理 術后所有患者均不使用外固定，術后第2天于床上進行膝關節伸屈活動及股四頭肌收縮鍛煉。術后2周拆線，3～4周扶雙拐下地無負重活動，12周后根據X線片視骨折愈合情況逐步負重行走。術后8、12周，6、12個月定期復查，拍前后位及側位X線片，在術后12個月時應用Harris髖關節評分系統對患側髖關節功能進行評分。

1.5 術中復位評價標準 參照Garden1971年評價股骨頸骨折復位質量的方法，將復位后的Garden指數分為4級，Ⅰ級:正位X線片示股骨干內側緣與股骨頭內側壓力骨小梁軸心呈160°，側位X線片股骨頭軸線與股骨頸軸線呈一條直線，即180°;Ⅱ級:正、側位Garden指數均在155°～180°;Ⅲ級:正、側位 Garden指數有一個不在155°～180°;Ⅳ級，正、側位Garden指數均不在155°～180°。

2 結果

2.1 手術療效 所有骨折復位均達Garden指數Ⅰ級或者Ⅱ級。手術時間40～86 min，平均62.5 min;術中出血量90～300 ml，平均117.4 ml;18例患者術后獲15～27個月(平均19.6個月)隨訪，骨折全部愈合(愈合率100%)，愈合時間3～7個月，平均4.1個月。2例(11.1%)發生股骨頭缺血壞死。

2.2 并發癥發生情況 全部患者在隨訪期內未發現骨折二次移位及螺釘松動、斷裂、彎曲等現象，Harris評分51.2～100分，平均87.4分，其中優10例，良5例，可3例，差0例，優良率83.3%。

3 討論

本研究對19例新鮮股骨頸骨折患者進行股骨頭減壓、股骨頸早期植骨治療，術后平均隨訪19.6個月，骨折愈合率達100%，與國內外相關文獻報道的單純應用內固定治療股骨頸骨折［1－6］相比，明顯降低了骨折不愈合率。本研究中股骨頭壞死率為11.1%，與國內外報道的未進行早期干預而僅僅采用內固定治療股骨頸骨折［1－6］相比，股骨頭壞死率偏低。

股骨頭壞死作為股骨頸骨折的一個重要并發癥已經得到大多數骨科醫師的認可，其發生率各文獻報道不一，約10%～43%，其中移位的股骨頸骨折壞死率明顯高于無移位的骨折［4，6，13］。有研究認為股骨頸骨折后，骨折部位的出血被局限在關節囊內，這將增加關節囊內的壓力，產生“填塞效應”，增高的囊內壓會阻礙股骨頭髓腔靜脈系統及經關節囊的靜脈系統的回流，當靜脈壓增高到大于動脈壓的時候，股骨頭動脈灌注受到影響導致股骨頭壞死［14］。本研究通過對股骨頭進行鉆孔減壓，可早期降低骨內壓，恢復股骨頭血供，降低術后股骨頭壞死率。但考慮到樣本量比較小，隨訪時間比較短，其發生率還需進一步擴大樣本量、延長隨訪時間來探討。

與股骨頭壞死相比，骨科醫師對于股骨頸骨折不愈合的重視程度往往不夠，有些醫師甚至片面的認為AO空心加壓螺釘治療后，股骨頸骨折患者的不愈合率非常低，甚至可以忽略。Parker等［1］回顧性分析1 133例股骨頸骨折患者資料，發現內固定術后移位的股骨頸骨折不愈合率為 30.1%，無移位的骨折為8.5%。許斌等［2］對965例采用空心加壓螺釘內固定治療的股骨頸骨折患者資料進行回顧性分析，發現骨折總體不愈合率為13.99%。其中有移位的骨折不愈合率為17.93%，內科合并癥(ASAS)Ⅲ級患者的不愈合率為59.46%，Ⅳ級甚至高達93.75%。由上面幾組數據可以看出，骨折不愈合仍然是股骨頸骨折內固定術后的常見并發癥。而且相對于股骨頭壞死，骨折不愈合對患者的影響程度更為嚴重。股骨頸骨折不愈合均需要二次手術治療，進行植骨更換內固定或者關節置換治療［7，9，10］，而股骨頭壞死患者約有 1/3 無癥狀或者僅有輕微癥狀，可保守治療無需再次手術［15］，骨折不愈合患者反復住院所導致的總體經濟花費甚至高于初次進行人工髖關節置換［16］。因此，對股骨頸骨折患者尤其是股骨頸骨折不愈合高危人群(年齡＞50歲，女性，骨折移位，高能量損傷，ASASⅢ級以上的人群)進行植骨早期干預，意義重大。

目前臨床上股骨頸骨折植骨的方法可以分為三類:帶血管蒂的骨移植、帶肌蒂的骨移植及游離骨塊植骨，三種方法各有其優缺點，治療效果也不一樣。Baksi［8］應用帶股四頭肌蒂或者臀中肌蒂的骨移植及內固定的方法治療56例股骨頸骨折不愈合的病例，術后75%骨折一期愈合，7%延遲愈合，骨折未愈合5例。與帶肌蒂的骨移植比較，帶血管蒂的骨移植在治療股骨頸骨折方面取得了更好的臨床療效，骨折愈合率達91% ～100%［9－11］。然而以上兩種手術方法，創傷都非常大，而且手術復雜，需要術者有豐富的臨床經驗，因此難以在臨床廣泛推廣應用。內固定配合游離骨塊植骨進行早期干預治療股骨頸骨折，目前在臨床上也有所應用。Roshan等［17］采用閉合或者切開復位，2枚空心釘加游離腓骨塊固定的方法治療陳舊性股骨頸骨折32例，平均隨訪時間6.1年，骨折愈合率達90.6%，無1例患者出現股骨頭壞死。然而這種植骨方法也存在幾點缺陷:植骨塊多取自腓骨，缺少骨松質，成骨作用不明顯;取骨側肢體容易出現足部及踝關節疼痛。

基于以上問題，本研究采用微創、小切口，手術操作簡單的股骨頭鉆孔減壓、游離骨塊植骨配合AO中空加壓螺固定的方法對股骨頸骨折患者進行早期干預治療。植骨塊選用髂骨塊，其富含松質骨，有利于促進骨折愈合，而且帶有一側或雙側皮質，對股骨頭有一定的支撐作用。最初我們把植骨塊放置于股骨頸中心，與使其與股骨干縱軸成127°角，但是隨著手術例數的增多，我們改良了植骨方法，使植骨塊與股骨干縱軸成95°角，這樣最大限度的降低了對3枚空心釘中間骨質的破壞程度，而且植骨塊與空心釘成一定角度，增加了骨折固定的穩定性。

本研究的不足:髂骨塊的植骨角度不統一，這兩種植骨方式對骨折愈合及股骨頭壞死的影響是否一致，尚需進一步研究;隨訪時間短，部分患者隨訪時間不足2年，不能準確揭示股骨頭早期減壓、股骨頸早期植骨與股骨頭壞死之間的規律;總體樣本量太小，其對股骨頸骨折患者預后的影響尚有待于在下一步進行多中心、大樣本的前瞻性研究。

總之，通過對19例新鮮股骨頸骨折患者進行前瞻性研究，初步得出了股骨頭鉆孔減壓、股骨頸早期植骨治療股骨頸骨折能夠有效預防內固定術后發生骨折不愈合，并在一定程度上降低股骨頭壞死率，建議對新鮮股骨頸骨折患者進行早期干預，以降低術后并發癥。

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