腹腔鏡手術聯合米非司酮對子宮內膜異位癥患者血清MIF、VEGF和VEGFR的影響

楊青春

子宮內膜異位癥(endometriosis，EM)是好發于育齡期女性的常見婦科疾病，其發病率高達10% ～15%，且呈逐年升高的趨勢。該病具有侵襲性強、反復發作的特點，患者主要表現為進行性加重的痛經、下腹痛、性交痛，嚴重者可導致不孕，嚴重影響患者生育功能和生活質量［1，2］。然而，EM的發病機制尚未完全闡明，隨著研究的不斷深入，基因調控及細胞因子在EM發病機制中的作用已經成為婦科領域研究的熱點［3］。目前，保守性手術和輔助藥物治療相結合的綜合療法已經得到越來越多臨床工作者的廣泛認可。本研究旨在觀察腹腔鏡手術聯合米非司酮治療EM的療效及對患者受孕率、血清MIF、血管內皮生長因子(VEGF)、及其受體(VEGFR1、VEGFR2)水平的影響，為研究疾病的發病機制及臨床治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年1月我院婦產科收治的EM患者90例。患者均表現為腰骶痛、進行性痛經或有人工流產、不孕史，需經腹腔鏡手術治療，術中可見紫藍色粘連結節，經病理確診為EM。排除標準:(1)急慢性感染者;(2)惡性腫瘤患者;(3)合并子宮腺肌癥、子宮肌瘤患者;(4)合并嚴重心腦血管疾病及肝腎疾病患者;(5)近期服用過性激素類藥物者。隨機分為對照組和觀察組，每組45例，2組年齡、病程、體重指數(BMI)、合并不孕、R-AFS分期等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=45

1.2 治療方法 2組患者均于月經結束3～7 d后行腹腔鏡手術。采用氣管內插管全麻處理，建立氣腹后置入腹腔鏡，探查盆腔病灶分布部位及與周圍臟器粘連程度，觀察子宮大小及輸卵管外形。切除異位病灶同時對盆腔進行粘連松解以恢復其解剖結構，腹膜、骶韌帶、子宮異位病灶直接行電凝處理，破壞病灶。卵巢內膜異位病灶行剝除術或附件切除術，輸卵管積液及遠端阻塞合并不孕者采用輸卵管通液術、輸卵管造口術及成形術處理。手術結束后用0.9%氯化鈉溶液反復沖洗盆腔，涂抹透明質酸鈉避免盆腔粘連。常規給予抗生素3 d。在此基礎上，觀察組術后第3天開始給予口服米非司酮片(25 mg/片，北京紫竹藥業有限公司，批號100415)，12.5 mg/次，1 次/d，療程為6 個月。

1.3 觀察指標及檢測方法 (1)疼痛評分:采用疼痛量表-視覺模糊量表評分法(VAS)進行疼痛評分;(2)血清 hs-CRP、CA125、MIF、VEGF、VEGFR1、VEGFR2水平:抽取患者清晨空腹靜脈血10 ml，3 000 r/min離心10 min，取上清，－80℃保存備用。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定患者血清 hs-CRP、CA125、MIF、VEGF、VEGFR1、VEGFR2水平，嚴格按照ELISA試劑盒說明書操作;(3)受孕率:術后所有患者均隨訪1年，記錄妊娠情況;(4)生存質量量表(EHP-5)評分:評分＞33分為陽性(+)，表示患者術后生活質量受影響;評分≤33分為陰性(－)，表示患者術后生活質量無明顯影響。

1.4 療效判定標準 顯效:癥狀體征完全消失，B超檢查未發現盆腔包塊，婦科檢查無陽性體征，血液指標正常;有效:癥狀體征明顯減輕，B超檢查未發現盆腔包塊，婦科檢查無陽性體征，血液指標明顯改善;無效:癥狀體征無改善或進行性加重，B超檢查可見盆腔包塊，婦科檢查呈陽性體征，血液指標無改善。

1.5 統計學分析 應用SPSS 10.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 對照組和觀察組總有效率分別為75.56%、93.33%，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。對照組術后1年受孕8例，受孕率17.78%，觀察組術后1年受孕15例，受孕率33.33%，觀察組術后受孕率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 n=45，例(%)

2.2 2組盆腔包塊比較 2組治療前盆腔包塊體積比較差異無統計學意義(P＞0.05)。2組治療后盆腔包塊體積均有不同程度縮小，差異有統計學意義(P＜0.05);但觀察組盆腔包塊縮小幅度更大，與對照組治療后比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組盆腔包塊比較n=45，cm3，±s

表3 2組盆腔包塊比較n=45，cm3，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

組別 時間 盆腔包塊體積對照組 治療前41.46 ±6.22治療后 27.52 ±4.38*觀察組 治療前 42.16±7.01治療后 11.43 ±1.64*#

2.3 2組血清hs-CRP、CA125水平比較 2組治療前血清hs-CRP、CA125水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。2組治療后hs-CRP、CA125水平均有不同程度下降，差異有統計學意義(P＜0.05);但觀察組以上指標改善程度更大，與對照組治療后比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組hs-CRP、CA125水平比較n=45，±s

表4 2組hs-CRP、CA125水平比較n=45，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

組別 時間 hs-CRP(mg/L) CA125(U/ml)對照組 治療前9.22 ±1.38 58.86 ±9.32治療后 5.42 ±0.79* 43.63 ±6.17*觀察組 治療前 9.46±1.41 60.31±9.47治療后 2.18 ±0.33*# 31.15 ±4.65*#

2.4 2 組血清 MIF、VEGF、VEGF1、VEGF2 水平比較2 組治療前 MIF、VEGF、VEGF1、VEGF2 水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。2組治療后 MIF、VEGF、VEGF1、VEGF2水平均較治療前有不同程度下降，差異有統計學意義(P＜0.05);但觀察組以上指標改善程度更大，與對照組治療后比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 2 組血清 MIF、VEGF、VEGF1、VEGF2 水平比較n=45，±s

表5 2 組血清 MIF、VEGF、VEGF1、VEGF2 水平比較n=45，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

組別 MIF(ng/ml) VEGF(pg/ml) VEGFR1(pg/ml)VEGFR2(pg/ml)對照組 21.06 ±3.52 186.12 ±25.35 224.87 ±33.21 385.72 ±47.22 16.33 ±2.65* 152.14 ±21.17* 189.19 ±26.54* 325.24 ±44.53*觀察組 19.26 ±3.16 184.68 ±24.11 226.96 ±34.12 383.45 ±48.66 11.85 ±2.04*#118.43 ±16.76*#151.34 ±25.65*#281.43 ±40.87*#

2.5 2組EHP-5評分比較 2組治療前EHP-5評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。2組治療后EHP-5評分均較治療前有不同程度下降，差異有統計學意義(P＜0.05);但觀察組以上指標改善程度更大，與對照組治療后比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表6。

表6 2組EHP-5評分比較 n=45，例(%)

2.6 2組隨訪結果比較 治療后隨訪1年，觀察組慢性盆腔痛、痛經、性交痛發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組疑似復發病例3例，復發率為6.67%，對照組疑似復發病例12例，復發率26.67%，觀察組復發率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表7。

表7 2組隨訪結果比較 n=45，例(%)

3 討論

EM是一種雌激素依賴性、慢性周期性婦科疾病，具有易侵襲和復發等與惡性腫瘤相似的生物學行為，是導致育齡期女性不孕的主要疾病之一［1，2］。目前，腹腔鏡手術是EM的首選治療方式，能夠清除異位病灶、松解輸卵管和卵巢周圍粘連的，從而促進卵巢功能恢復并提高術后受孕率［4］。而術后輔助藥物治療能夠明顯提高手術治療效果及術后妊娠率，并降低復發率［5］。米非司酮是臨床常用于術后輔助治療EM的激素類藥物，該藥是一種新型孕激素受體拮抗劑，作用于丘腦-垂體-卵巢軸導致 FSH、E2、P分泌減少，通過抑制異位內膜雌、孕激素受體的表達抑制卵巢功能及卵泡發育，并促進卵泡閉鎖，后者導致雌激素水平降低，進而促進子宮內膜細胞退化、凋亡及子宮內膜萎縮，這些作用均有助于患者痛經等EM癥狀的緩解［6］。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組治療后總有效率及1年受孕率顯著提高，盆腔包塊體積顯著縮小，差異有統計學意義(P＜0.05)，與顧珍珍［7］的報道一致，說明米非司酮不僅治療效果好，且能夠提高妊娠成功率。另外患者術后復發率明顯低于對照組，與復發相關的血清指標(hs-CRP、CA125)亦明顯下降，提示米非司酮對疾病的遠期治療效果較好。

目前，EM的發病機制尚未完全闡明。主要有子宮內膜種植學說、體腔上皮化生學說、免疫學說等，其中“在位內膜決定論”是最被廣泛認可的學說。該學說認為EM患者在位內膜的特性可能是決定疾病發生的遺傳學基礎，而參與子宮內膜細胞粘附、侵襲和擴散的某些基因的表達在疾病發病及進展中發揮關鍵作用。巨噬細胞移動抑制因子(MIF)是活化的T淋巴細胞、血管平滑肌細胞、巨噬細胞等分泌的細胞因子，具有調節炎癥和免疫反應等多種生物活性［8］。國外研究表明EM患者腹腔液中活化的T細胞可誘導單核細胞釋放TNF-α、IL-1α等炎性因子，后者可刺激巨噬細胞 MIF 表達升高［9］。Veillat等［10］研究發現 E2 刺激能夠上調MIF mRNA和蛋白表達水平。國內外研究發現MIF能夠增強基質金屬蛋白酶(MMPs)降解細胞外基質的能力，從而促進異位內膜細胞的侵襲和植入。另外，MIF還能夠上調血管生成相關基因的表達并促進血管生成過程，同時下調p53基因表達抑制EM患者異位內膜的凋亡［11］。以上研究均表明MIF在EM發生及進展的多個環節均發揮重要調控作用，與EM發生密切相關。

研究顯示新生血管形成在異位內膜的增生、侵襲和擴散過程中發揮至關重要的推動作用［12］。VEGF是作用最強的促血管生成因子，與內皮細胞上的受體(VEGFR1和VEGFR2)結合后能夠直接誘導新生血管形成。研究顯示，EM患者血清、腹腔液及內膜組織中VEGF、VEGFR表達升高，且其表達與疾病臨床分期呈正相關。高表達的VEGF、VEGFR能夠增加毛細血管通透性，并誘導血管內皮細胞表達MMPs及分泌組織蛋白酶，后者可降解細胞外基質成分，進而造成基質屏障作用的減弱，這有利于血管生長和異位子宮內膜的種植、增殖，而異位內膜的生長又可以上調VEGF表達及促進新生血管形成，最終導致病灶的蔓延擴大［13，14］。本研究顯示，經治療后2 組血清 MIF、VEGF、VEGF1、VEGF2水平均明顯降低，并且觀察組改善程度優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明米非司酮能夠更有效抑制異位內膜新生血管形成。

總之，本研究結果表明腹腔鏡手術聯合米非司酮治療子宮內膜異位癥療效優于單純腹腔鏡治療，且術后妊娠率高、復發率低。并且腹腔鏡手術聯合米非司酮能顯著降低患者血清MIF、VEGF、VEGF1、VEGF2水平，抑制血管形成、內膜種植及播散轉移，這可能是米非司酮發揮治療作用的機制之一。

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