后內側入路切開復位內固定治療后Pilon骨折的療效分析

黃曉楠，郝 磊，沈明杰，范 猛

后Pilon骨折是由于踝部受到旋轉暴力聯合垂直暴力導致的一種既不適用于Lauge-Hansen分型［1-2］，又不能完全用Pilon骨折來解釋的后踝骨折。此種骨折特點為骨折塊較大，骨折線延伸至內踝，常伴有后外側及后內側兩部分骨折塊以及脛骨穹窿后內側關節面坍陷［3-4］。

對于普通后踝骨折，可采用后外側入路進行骨折復位內固定治療，臨床療效常滿意，但是后Pilon骨折的治療，采用后外側入路還存在爭議。其原因是后Pilon骨折，由于其低位骨折線由后轉向內側，并呈矢狀位特點，使得傳統的后外側入路常存在暴露不充分、軟組織剝離廣泛以及復位困難等問題。本院從2008年起，嘗試采用后內側入路對后Pilon骨折進行切開復位內固定(open reduction and internal fixation，ORIF)治療，并獲得滿意的臨床療效，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

回顧分析2008年4月～2013年4月在我院行ORIF治療的139例后踝骨折患者，根據入院時X線片和CT，其中29例(20．7%)診斷為后Pilon骨折，且骨折塊累及脛骨遠端關節面27%～39%。29例患者中，男性19例，女性10例;年齡21～74歲，平均46．3歲。損傷原因包括墜落傷12例，平地扭傷10例，道路交通傷7例。所有患者均存在外踝骨折，均為閉合性骨折，并伴關節軟骨面塌陷，表現為足踝部腫脹、畸形及活動受限。患者均采用后內側入路行骨折切開復位內固定治療。受傷至手術時間1～11d，平均5．3d。本研究獲得我院倫理委員會批準通過，患者知情同意。

2 手術方法

所有患者術前根據骨折移位情況給予手法復位石膏外固定或跟骨牽引等治療，并積極消腫等對癥處理。所有患者均在全麻、止血帶下手術。患者采用仰臥位，術野常規消毒鋪巾，沿內踝后側作弧形切口，遠端沿內踝下方弧向前側，逐層切開，向前方牽開脛后肌和趾長屈肌腱，向后方牽開神經血管束，顯露后內側骨塊，并復位骨折后行內固定治療。根據骨折塊大小選擇螺釘或鋼板固定，最后固定外踝骨折。

3 術后處理

手術當天使用頭孢唑林2．0g，術后再使用1d。術后2d鼓勵患者主動活動足趾關節，及踝關節被動活動，術后2周拆線;6周內非負重行走，6周后逐漸下地負重行走，如影像學檢查示骨折愈合，則完全負重行走。術后第2d復查踝關節正側位片，以后每月復查一次X線片，觀察骨折復位及愈合情況。

4 隨訪方法及療效評價

術后2、6、10、12周以后每年要求患者隨訪1次，直至出現需要再次手術的并發癥(如內固定斷裂、骨不連等)或死亡。

根據術后X線片評估骨折復位情況;臨床療效采用AOFAS踝與后足功能評分系統評價術后療效［5］評定，優:90～100分;良:75～89分;可:50～74分;差:＜50分。記錄切口愈合情況、手術時間、住院天數、骨折愈合時間、骨折復位情況等。

結 果

所有患者切口均一期愈合;29例均獲隨訪，隨訪時間15～47個月，平均24．6個月。手術時間45～90min，平均64．5min;住院時間6～18d，平均(9．1±2．4)d。術后2d X線片顯示:解剖復位(脛骨遠端關節面無臺階，踝穴正常)26例，復位良(脛骨遠端關節面移位＜1mm，踝穴增寬＜1mm)3例，解剖復位率89．7%;29例骨折均愈合，愈合時間12～21周，平均15．2周，無骨不連及骨折畸形愈合(圖1)。末次隨訪時，AOFAS評分為81～100分，平均89．5分，其中優21例，良8例，優良率100%。

圖1 患者男性，57歲，墜落傷致后Pilon骨折，采用后內側入路行ORIF治療。a、b．術前正側位X線片示后Pilon骨折伴腓骨遠端骨折;c．術前水平位CT示骨折呈粉碎性;d．術前矢狀位CT示關節軟骨塌陷;e、f．術后及時正側位片示骨折解剖復位;g、h．術后2年CT示骨折愈合，關節間隙無狹窄，未見創傷性關節炎

討 論

后踝骨折是臨床常見的骨折類型，占所有踝部骨折的7%～44%，常需要ORIF治療［6-7］］。而后Pilon骨折是后踝骨折的一種特殊類型，臨床較為少見，如果不能有效診斷和治療，常導致較差的臨床療效［6，8］。本研究表明術前正確診斷，并采用適當治療方法，則可以獲得滿意的臨床療效。

1 后Pilon骨折定義及損傷機制

當后踝骨折線累及內踝時，稱之為“后Pilon骨折”［1］，在所有后踝骨折中，其發生率為10%～20%［1-2，9］，本組后Pilon骨折占后踝骨折的20．7%，與其他學者報道相似。

普通后踝骨折通常為外旋暴力通過下脛腓聯合韌帶撕脫后踝，骨折塊處于后踝外側，基底部朝向內側，也稱之為Volkman骨折［10］。而與之不同的是后Pilon骨折的骨折線延伸至內踝后丘，后踝往往表現為后內側和后外側兩大部分骨折塊［6］，常伴有關節軟骨的損傷及關節軟骨塌陷，這也表明后Pilon骨折是由旋轉暴力與垂直暴力疊加作用導致的結果，且以旋轉暴力為主，垂直暴力為輔［1，11］。

2 影像學診斷

部分后Pilon骨折單純從正側位片不容易看出，常被誤診為后踝骨折或三踝骨折，但后Pilon骨折也有其特征性改變，如X線片示骨折線呈冠狀位，當后踝骨折累及到內踝皮質時，移位的骨折在內踝上側可形成特殊的“雙邊征”，此影像學特征可在正位片上顯示。但準確診斷則為CT檢查，CT常可發現后內踝骨折塊較大，一般可累及內踝后1/2，在內后側可見關節面塌陷。因此只要仔細觀察X線片和CT即可診斷此類骨折，為選擇合理治療方案提供支持。

3 手術入路的選擇

后Pilon骨折手術入路目前還存在爭議，常用入路包括踝關節后外側入路及后內側入路［4］。而后外側入路主要針對于經典的旋轉型三踝骨折，能夠同時暴露外踝和后踝骨折塊，切口并發癥較少，臨床療效滿意［10，12-13］。但是后Pilon骨折通過單純后外側入路復位較為困難，也不利于固定，易發切口并發癥，臨床療效較差［14］。其原因之一為后踝內側骨塊沒有韌帶附著，無法像Volkman骨折那樣通過韌帶的牽拉間接復位;其次后踝內側骨塊與脛后肌腱腱鞘緊密貼附，從后外側暴露后內側骨塊，需要剝離大量軟組織，以及從后側放置內固定可引起脛后肌腱激惹，引起不適癥狀。而后內側入路可以顯露后踝內側關節軟骨面，能夠清楚地暴露后內側骨塊并復位固定，臨床療效滿意［1，4］。本組患者采用后內側入路，術中可以一次性暴露后踝、內踝及踝關節正中的關節面，可以精確復位固定。術后解剖復位率高(89．7%)，術后療效滿意(優良率100%)，未見切口并發癥(切口均一期愈合)。

4 內固定方式的選擇

后踝骨折內固定方式還存在爭議。如Karachalios等［15］建議采用螺釘固定后踝內側骨塊;Weber［16］認為后踝內側骨塊3個頂點都必須固定才能保證固定強度，促進早期功能鍛煉;Wang等［17］則建議橫向置入螺釘固定后踝內側骨塊，以避免激惹脛后肌腱，而對于粉碎的后Pilon骨折采用后正中支撐鋼板，同時固定后踝內外側骨塊;Klammer等［6］建議采用2枚小的支撐鋼板分別固定后踝內外側骨塊。本組首先采用螺釘固定后外側骨塊，再采用螺釘從內向外固定后外側骨折塊，對于后內側塊粉碎的病例，則采用鋼板固定。本組結果表明采用后內側入路，術后患者出現持續疼痛、內固定激惹的病例較少。因此我們認為從內側向外側固定后踝內側骨塊是較好的選擇，因其不但可以避免對脛后肌腱腱鞘的剝離，而且還可以避免內固定物在術后對脛后肌腱產生激惹。

綜上所述，后Pilon骨折并不少見，手術入路的選擇對骨折復位和固定均有重要影響。采用后內側入路可以獲得良好的手術視野，并可直視下復位固定所有骨折塊，有利于骨折的復位和固定，臨床療效滿意，應作為治療后Pilon骨折的首選入路。

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