加拿大：全民免費下的醫療弊端

誰都知道加拿大是著名的福利國家，不但公民，就連獲得永久居住權的外國人都有權申請醫療卡，加入醫保計劃，這種覆蓋全員的醫保計劃，被國人簡稱為“看病不要錢”。也許是嘗盡了看病貴、醫保不健全的苦，國人對加拿大的“看病不要錢”推崇備至，一些移民中介也往往拿醫保當做招徠客戶的金牌幌子，且屢試不爽。

傳說中的“看病不要錢”

在加拿大，醫療在很大程度上是“去商業化”的，所有加拿大省份都實行全民醫療保險，不僅公民，甚至擁有居留權的外國移民、留學生也可以享受公費醫療。在一些省份，參保人需要每年繳納不多的醫保工本費，而在魁北克、阿爾伯特等省，就連這些費用也被免除。因為全民醫保的存在，加拿大的主流醫院絕大多數是非商業性的。據加拿大聯邦衛生部的統計，全國共有醫院1227所，其中公立醫院1121所，私立醫院僅106所。

根據規定，加拿大醫保不覆蓋私立醫院，因此私立醫院是真正的商業性醫院，正因為此，患者除非有可以在私立醫院就診的商業醫療保險，否則都不會輕易選擇私立醫院，使得這些醫院生存艱難，不得不走高價路線。私立醫院的價格高到離譜的地步，一個闌尾手術，結賬后也要付幾萬加元。幾年前曾有一對澳洲夫婦來加拿大探親，結果妻子意外早產，因無醫保，不得不去私立醫院接生，巨額診費刷爆了夫婦二人的信用卡，最后丈夫不得不飛回澳洲借錢，再回加拿大“交錢領人”。

公立醫院是完全非商業化的，所有經費來自聯邦和省兩級醫保撥款，其中絕大多數來自稅收，醫院本身不經手金錢，患者在醫院治療的全部費用，都通過醫保系統劃賬（因為替患者交錢的是政府，而收錢的同樣是政府，沒有醫院的事），甚至醫生的工資也無需醫院經手，因為在加拿大，醫生是自由職業者，只是掛鉤在某個（或某幾個）醫院，而并非醫院員工，他們的工資是由醫保體系支付的。

加拿大實行層級醫療體系，病人要先看家庭醫生，家庭醫生覺得需要，才會推薦給專科醫生，而專科醫生覺得需要才會送去專業醫院，除了急診室，加拿大的醫院一概沒有門診部。當然，醫藥是分家的，住院期間醫院必須免費提供藥物，而平時開藥則不是醫院的職責（加拿大的醫院沒有門診部），而由家庭醫生負責開藥，病人自己去藥店購買。在加拿大，藥物價格很貴，普通的感冒藥如泰諾，一個療程的價格也要幾十加元，因此都是論片零賣，處方開幾片就只能賣幾片，很少有賣整包、整盒的。對于低收入家庭，加拿大政府有豁免部分藥費的補貼（因省而異），而普通家庭如果沒有商業醫療保險，就只好忍受高藥價。可以說，加拿大的藥品是“商業化”的，但由于醫藥分家，這個“商業化”和醫院體系毫無關系。

同時，也有一部分醫療機構是私營的、商業化的，主要是醫保不負擔的部分，如牙科、眼科、整容外科等，這些診所的價格十分昂貴，即使購買了商業醫療保險也是很沉重的負擔，如作者陶短房在加拿大本拿比市某私人牙科診室洗牙，即使商業醫保負擔了2/3，每次也要花掉20加元左右。

天下沒有不要錢的午餐

盡管全民醫保解決了基本看病問題，但開支龐大、效率低下。加拿大近年來醫療保健年支出都在1500億加元左右，人均約4000加元，居世界第五位，去年10月29日，加拿大健康信息研究所報告顯示，該國當年醫療保障開支達到創紀錄的2110億元，占GDP比重11.2%，平均每人達6000元上下。

這個數字看似不少，實則不多：按人均醫療保障開支計，加拿大在經合組織各會員國中不過處于中等偏上水平，這對于地廣人稀的加拿大而言只能說差強人意；健康信息研究所的報告還顯示，2013年加拿大醫療保障開支同比增長率僅2.6%，不僅低于本世紀頭一個10年7%的平均增速，也已連續3年低于通脹和人口增長率。

如此龐大的開支卻因臃腫的醫保體制而得不到應有的效率，全國僅3000多萬人口，卻有500萬人口沒有家庭醫生，近100萬人口在等待治療，許多醫院設備陳舊落后。復雜的醫保體系造成病人等候時間長，據加拿大“候醫聯盟”在全國1189個專科醫生處所作的調查，病人等待手術的時間平均要18周，且在所統計的21種病癥中，等候時間超過18周的竟有15種之多，而菲沙研究所去年10月28日的報告更顯示，加拿大平均手術與診斷輪候時間已長達18.2周。因等候時間過長導致病情耽擱甚至死亡的醫療糾紛官司，在加拿大見怪不怪，每年因看病排隊所造成的損失就達15億加元以上。

完成本篇文章前一個月，作者一位朋友的父親（數年前團聚移民至多倫多）因一次小小的肺葉手術失敗不幸去世。據朋友介紹，那位老人早在8年前在國內體檢時就被告知應做此手術，但幾次走到專科醫生這一環節，都被告知“不是急需”而未安排手術，等最終認定“需要手術”時，老人身體條件已大不如前，輪候到上手術臺時更是不堪負荷，最終釀成悲劇。據加拿大安大略省衛生廳的統計數據，2011年安省省民從家庭醫生轉專科醫生，平均要等7.2周，由專科醫生轉醫院動手術，平均要等7.1周，也就是說走“正常醫保渠道”，動個手術要等14.3周（也就是3個半月），更要命的是，安省是全加拿大輪候時間最短的省（全國平均等候時間為19.0周），而且這一問題還在不斷惡化中。作者長子兩歲半時尚不會說話，走正常流程申請語言矯正，等輪候到自己時，孩子已快4歲，早已成了一個話癆。

盡管醫院“門檻高”，不容易住進去，但一旦住進去條件是很好的：三餐和醫院內用藥費用全免，醫生護士十分認真負責，不過也正因為外面排隊的人多，所以病床是不能“霸”的，陶短房的太太2007年生孩子，凌晨5點趕到醫院，護士見“情況不急”竟要她“回家再說”，只是因為值班醫生未到，怕擔責任而未馬上趕人，40分鐘后值班醫生到時，太太已經陣痛不止，又20分鐘后大兒子降生，當時其住處離醫院開車也要近1小時，若當真“回家再說”后果不堪設想。分娩第二天上午，醫院便通知“必須出院”，此時距分娩僅27個小時——生孩子同樣“費用全免”，既然沒花錢，那就理應為其他不花錢但需住院的人讓床位。endprint

盡管在華人聚居的大城市，醫院里有許多華人護工，但仍然沿用西洋習慣，和華人的習慣有許多不相適應處，以產科的情況最為突出。在加拿大醫院生產，順產從住院到出院，通常不超過24小時，分娩前后醫護人員會不斷催促產婦洗澡，分娩后則會馬上讓產婦喝冰水，這些都和華人的傳統有一定反差，而在國內廣告打得很響的“月子中心”則往往是商業性的，承辦者也是華人。

待遇和地位之高 全球頂尖

加拿大卡爾加里大學公共政策學院2012年7月公布的報告顯示，加拿大醫生平均收入過去10年上漲了近30%，自2000年以來，普通醫生收入從昔日普通工人收入的3.5倍增至4.5倍。

加拿大醫療研究所（CIHR）稍早時的報告顯示，2010年加拿大醫生平均年收入高達24.8113萬加元，2011年更高達30.7482萬加元，這還是平均數，醫生中的佼佼者（如腎臟病醫生），平均收入更高達50萬加元以上，部分醫生的年收入已接近100萬加元。如人口最多的安大略省，2011年年收入超過100萬加元的醫生就有400人以上。加拿大醫生的高地位不僅體現在收入高，更體現在榮譽感強。如前所述，加拿大的醫生分為家庭醫生和專科醫生兩大類，專科醫生除牙科、美容、理療等極個別非常規治療性專業外，絕大多數既擁有自己的獨立診所，又和公立醫院掛鉤，即平時在自己診所內問診，根據統一安排定期輪流去掛鉤醫院值班，需要時在醫院護士的配合下，利用醫院設備給病人做手術。由于專科醫生獨立于醫院，是真正的“自由職業者”，自主性非常強，因此在加拿大的醫療體系中，專科醫生地位崇高，收入豐厚，會具有強烈的榮譽感。

家庭醫生遍布加拿大各個社區，看似專業性不強，甚至有些像中國以前的“赤腳醫生”，但加拿大醫療體系的特點是醫院不設常規門診，專科醫生也不能直接接待病人，家庭醫生承擔了幾乎全部門診任務，并有權根據需要，安排病人接受各類醫學檢查、專科治療或入院治療，可以說，家庭醫生是加拿大福利醫療體系承上啟下的紐帶，其地位自然十分重要，醫生待遇同樣很高，榮譽感同樣很強。不僅如此，在加拿大，家庭醫生一直有個傳統的“特權”：給社區內需要“介紹信”的居民簽署“介紹信”，這種介紹信在申請護照、參軍、就讀某些名校時是必備的，除了家庭醫生，社區內只有議員、神父等有同樣的權力，僅此一樁，就可足以大大提升加拿大家庭醫生的地位和榮譽感了。

不僅如此，在福利醫療體系下，入院治療的費用基本由福利負擔，而醫患矛盾的重要誘因，恰是費用問題，費用問題不存在，醫患糾紛自然也少得多。

這并不是說加拿大的醫保制度和醫生待遇就沒有問題。許多論者批評，加拿大醫療投入不足，醫生地位高是因為資源稀缺，一個普通醫生的培養周期長達13年，導致許多加拿大人沒有家庭醫生，大部分省份醫療輪候時間長，而過高的醫生收入又吞噬了本就不多的醫療資源投入，令醫學科技十分發達的加拿大，出現了醫院醫療設備普遍短缺、落后的尷尬局面。

近年來，加拿大改革醫保的呼聲不低，方向也有指明：改變全國營醫療體系，允許高價私立醫院開業，以減少等候時間；改變全免費醫療制度，允許家庭醫生、專科醫生門診適當收費，以減少財政壓力，改善醫療設備條件，提高醫生積極性。問題是說來容易做卻難。

Ipsos-Reid民調公司曾做過調查，80%的受訪醫生希望醫改，而加拿大醫療協會更宣稱“醫改非做不可”，普通民眾則不以為然，大多數普通加拿大人寧可忍、等，也不愿喪失醫保的“平等、福利與公平”，讓部長、總理跟自己一起排隊就醫，是許多加拿大人感到十分自豪的事。2004年CBC評選“史上最偉大加拿大人”， “加拿大醫保之父”湯米.道格拉斯成為唯一當選者。同時，加拿大對資格證書要求很嚴，醫生、護士都需持醫護協會所頒發的證書才能上崗。為確保自身利益，醫護協會始終拒絕吸收私立醫院醫護人員為會員，也不允許持有本協會證書的醫護人員去私立醫院工作，否則吊銷證書，開除出會，正因如此，曾出現的個別私立醫院試點均很快夭折，因為他們既招不到醫生，也招不到護士。不僅如此，一些媒體經調查發現，私立醫院在現有體制下非但未提高醫療效率、減少等候時間，反倒讓等候時間更長，因為這些私立醫院為確保生存和規避責任，總是挑最沒風險的手術做，結果讓公立醫院的隊排得更長。一些患者尖刻地指出，如果醫改的結果是醫生賺更多錢，窮人卻看不起病，那么不改也罷。

和加拿大相比，美國的醫療體制有很大不同。美國并沒有覆蓋全民的免費醫保制度，除了包括社會特殊群體和社會弱勢群體在內的少數美國人外，大部分人不能享用政府提供的社會醫療保險，而不得不參加商業保險。

由于商業醫保費用十分昂貴，大頭都由雇主支付，受益人只出小頭，一般而言，一人參保，全家受益，因此一個家庭里，只要有一人有穩定工作，一般都能享受商業醫保。但這樣一來就出現一個問題，一些患重病喪失工作機會的人，原雇主不可能繼續為他（她）投保，而如果沒有保險，美國的醫療費用是十分昂貴的，近日上海一家“和美國全面接軌的商業醫院”開業，掛號費 700人民幣，一些人驚呼“美國是這樣的么”，其實“是這樣的”——倘無商業醫保，100美元掛號費是很平常的價格。

2009年11月9日，美國眾議院以220票對215票的微弱優勢，通過了奧巴馬極力推動、卻在美國朝野引起激烈爭議的醫改法案，標志著奧巴馬的醫改法案開始“闖關”，但迄今一個任期過去，美國醫改仍在“闖關”中。這是因為許多美國人認為，福利醫療制度存在諸多弊端，如效率低下、投資浩繁、醫療資源浪費嚴重、患者輪候時間長，以及增加企業負擔，提升勞動力成本，影響勞動效率和產業競爭力等，美國式的非福利醫療可以避免過度治療，并提供優質優價的服務。在美國，就診和輪候手術時間相當短，治療效率高，醫院設備先進，這些都是美國人引為自豪，而加拿大人羨慕不已的，因此反對醫改者會喊出“不要讓我們變成加拿大人”的口號。

當然，醫改方案對窮人而言是有利的，犧牲效率，換取廉價和公平，對他們而言相對劃算。但奧巴馬版的醫改為尋求“闖關”作出妥協，按醫改法案強制覆蓋全民的，事實上是一種半福利、半商業的性質，無形中加重了窮人的負擔，也削弱了本應最支持醫改群體的支持力度。endprint