預見性護理在急性心肌梗死溶栓治療中的應用

歐陽間英，謝梅卿，邱月平 (.廣東省佛山市順德區大良社區衛生服務中心，廣東 佛山 58000;.廣東省佛山市順德區大良醫院，廣東 佛山 58000;.佛山市順德區桂洲醫院，廣東 佛山 5800)

急性心肌梗死(AMI)起病急、變化快、病死率高，其治療的主要措施是及時開通梗死的相關血管，實現心肌再灌注［1－2］。經皮冠脈介入(PCI)和靜脈溶栓治療是AMI的兩種主要再灌注手段［3］，對于沒有條件進行PCI的基層醫院，靜脈溶栓仍然是治療早期AMI的重要方法［4－6］。靜脈溶栓效果有明顯時間依賴性，盡早開始溶栓、及時處理溶栓過程中出現的并發癥是提高溶栓效果的關鍵［7－8］。我院將預見性護理應用到AMI患者急診溶栓治療中，取得較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:將2008年1月～2012年12月收治的AMI急診靜脈溶栓治療患者89例，隨機分為觀察組41例和對照組48例，觀察組入院后執行預見性護理程序，對照組采用常規護理。觀察組中男25例，女16例，年齡34～69歲，癥狀入門時間(即從患者開始發病至到達醫院急診科的時間間隔)2～8 h，前壁心肌梗死17例，下壁心肌梗死19例，側壁心肌梗死5例;對照組中男31例，女17例，年齡33～68歲，癥狀入門時間1.5～8 h，前壁心肌梗死24例，下壁心肌梗死18例，側壁心肌梗死6例。兩組患者在年齡、性別、癥狀入門時間、心肌梗死部位等方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。病例的入選標準:發病12 h內，具備以下溶栓適應證:①持續的缺血性胸痛≥30 min，舌下含服硝酸甘油不緩解;②兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高(胸導聯≥0.2 mV，肢導聯≥0.1 mV)。排除標準:患者存在指南規定的溶栓禁忌證;拒絕簽署溶栓知情同意書者。

表1 兩組AMI患者一般資料比較［例(%)］

1.2 方法

1.2.1 治療方法:兩組患者溶栓治療均使用尿激酶150萬U加入0.9%生理鹽水(5%葡萄糖注射液)100 ml中靜脈滴注，30 min內滴完。同時嚼服阿司匹林0.3，1次/d(3 d后0.1 Qd)，低分子肝素(速碧林)0.4 ml皮下注射1次/12 h。

1.2.2 護理方法:對照組采用常規方法進行護理，包括疾病護理、心理護理、飲食與日常活動護理等。觀察組采用預見性護理程序進行護理:在常規護理的基礎上，進一步優化護理流程，縮短AMI患者檢查、治療、護理等延誤的時間。根據溶栓前后患者潛在的、可能出現的護理問題進行預測，并根據預測結果采取針對性的措施。預見性護理程序包括溶栓前、溶栓時、溶栓后的預見性護理三部分。

1.2.2.1 溶栓前的預見性護理措施:溶栓前的預見性護理以盡可能減少溶栓前準備工作所消耗的時間為目標。具體措施包括:①快速建立兩條靜脈補液通道，一條靜脈通路為溶栓之用，另一條通路為搶救用藥與其他治療用藥使用。為方便測量血壓，盡量不要同時在雙上肢建立靜脈通道;②入住監護病房，給予心電監護，絕對臥床休息，快速進行床邊心電圖、床邊肌鈣蛋白檢測、快速采集血標本檢測心肌酶譜與凝血因子;③快速準備好阿司匹林、氯吡格雷、尿激酶、低分子肝素(速碧林)等溶栓藥物備用;④配合醫生向患者及家屬解釋溶栓治療的必要性和療效等;⑤準備好除顫器、吸痰器、氣管插管、呼吸機及胺碘酮注射劑、腎上腺素注射液、阿托品注射液、多巴胺注射液等急救設備與藥物，急救設備處于良好的功能狀態。

1.2.2.2 溶栓時的預見性護理措施:①快速準確按醫囑應用溶栓藥物，尿激酶150萬IU加入生理鹽水100 ml靜脈滴注，30 min內滴完，現配現用。輔助用藥，口服抗血小板藥物腸溶阿司匹林片、波立維片，低分子肝素皮下注射每12小時1次。②密切觀察溶栓效果:即血管再通指標，血管再通指標的觀察包括心電圖ST段、胸痛程度、心肌酶峰值的出現時間等。

血管再通指標的觀察方法:①密切監測患者心電圖STT的變化:溶栓開始后每30分鐘監測18導聯心電圖1次，2小時后改為每1小時監測1次，6 h后改為每4小時監測1次，24 h后監測1～2次/d。每次心電圖檢查時強調導聯位置要固定。②密切監測患者胸痛程度的變化:細致觀察并評價患者胸痛的程度，記錄胸痛緩解時間。③持續進行心電監護，密切監測患者心率與心律的變化。④監測患者心肌酶的變化:溶栓開始每2～4小時抽血查心肌酶譜，觀察CK、CK－MB峰值出現的時間。

1.2.2.3 溶栓后的預見性護理措施:密切觀察溶栓副反應與并發癥，包括出血、心律失常、低血壓等。①嚴密監測血壓的變化:在溶栓的30 min內每10分鐘監測血壓一次;溶栓后2小時內每30分鐘監測血壓一次;之后每1小時監測血壓一次，血壓平穩后根據病情延長測量血壓的間隔時間。同時觀察患者面色有無蒼白與出冷汗等情況。②嚴密監測心律與心率的變化:護理人員要對各種先兆癥狀能夠正確判斷、及早防范。尤其注意危險時段的監測，AMI易發生心律失常的時間較多在5∶00～16∶00之間，其中又以9∶00～12∶00時最多，這與上午兒茶酚胺分泌量最大有關［9］。心電監護應24 h不間斷，當發生頻發、多源、多型、成對、連發、R－on－T現象的室性期前收縮以及短陣室性心動過速時提示為心室顫動的先兆，應迅速報告醫生，同時準備好除顫儀，隨時準備搶救。③嚴密觀察出血的發生:注意觀察皮膚、黏膜有無出血點，穿刺部位有無皮下淤血以及鼻出血、牙齦出血，有無痰中帶血，嘔吐物、尿液的顏色;最兇險的出血并發癥是顱內出血，如有頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體麻木、癱瘓等癥狀，應警惕顱內出血發生的可能。溶栓后，按時復查出凝血時間、血小板等情況。

1.3 觀察指標:①入門溶栓時間(即患者入院至開始溶栓的時間)。②溶栓后梗死相關動脈(IRA)再通率。溶栓后IRA再通判定標準為:①溶栓開始后2 h內胸痛明顯減輕或消失。②開始給藥后2 h內心電圖ST段在抬高最明顯的導聯迅速下降≥50%。③溶栓開始后的2～3 h內出現與胸痛緩解和(或)ST下降相一致的再灌注心律失常。④酶峰前移，即CK－MB峰值提前至距發病時間14 h以內，或總的CK提前至16 h以內。以上4項中2項或2項以上者判為再通，其中①、③項兩項組合不能判為再通。③觀察不良反應與并發癥(心律失常、心源性休克及心力衰竭)發生情況。

1.4 統計學處理:數據均采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組平均入門溶栓時間為(32.93土9.84)min，對照組為(46.04±11.86)min，觀察組較對照組平均縮短13 min，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。溶栓后IRA再通率觀察組為85.37%，對照組為66.67%，觀察組較對照組提高18.7%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。不良反應和并發癥發生率觀察組為34.15%，對照組為64.58%，觀察組較對照組降低30.43%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表2 兩組AMI患者入門溶栓時間比較(±s)

表2 兩組AMI患者入門溶栓時間比較(±s)

注:兩組間比較，t=－5.617，P＜0.05

組別 例數 ＜30 min ＜45 min ＞45 min 平均時間觀察組41 21 18 2 32.93±9.84對照組48 7 12 29 46.04±11.86

表3 兩組AMI患者溶栓后IRA再通率比較(例)

表4 兩組AMI患者不良反應與并發癥發生情況比較(例)

3 討論

急性心肌梗死是指由于冠狀動脈的急性狹窄或者閉塞，心臟的供血持續減少，甚至終止，導致心肌嚴重缺血和壞死。臨床急性心肌梗死的患者預后均較差，輕則導致心律失常、心功能降低，重則發生猝死。治療的關鍵在于能及時、有效、持續地開通梗死相關動脈。靜脈溶栓治療是一種簡單、有效的治療急性心肌梗死的手段，能使梗死的血管再通、改善疾病預后和挽救患者的生命。對于具備溶栓適應證的AMI患者，溶栓效果具有時間依賴性，即溶栓開始越早效果越好，可以說時間決定療效、時間就是心肌、時間就是生命［10］。溶栓前的準備、溶栓藥物的使用、病情的監測是溶栓治療中的主要護理措施［11］，優質高效的護理干預對提高溶栓成功率起著不可或缺的作用［12］。預見性護理程序是一套科學、合理、高效的護理方案［13］，不僅要求護士有嫻熟的操作技能，還要有豐富的專業知識以及高度的責任感［9］，對護理人員自身專業素養提出了更高的要求［14］，需要護士強化預見性意識［15－16］，將被動服務轉變為主動服務［17］。我們將預見性護理應用到AMI急診靜脈溶栓治療中，針對溶栓前、溶栓時、溶栓后制定一套預見性護理程序，進一步優化急診靜脈溶栓護理流程，縮短AMI患者就診、檢查、治療、護理等延誤的時間，贏得溶栓治療的“黃金時間”。

本研究結果顯示，入門溶栓時間觀察組較對照組平均縮短13 min，差異有統計學意義(P＜0.05)。這是由于應用了溶栓前的預見性護理程序，護理工作由被動等待醫囑變為針對患者的具體病情進行主動護理，及時、快速、準確做好各項護理操作，強調主動評估AMl患者病情和溶栓適應證，主動進行各項生命體征的監測，主動配合進行床邊心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶譜等檢查，主動提前準備好溶栓劑(尿激酶)等相關用藥［18］;同時配合醫生向患者及家屬解釋溶栓治療的必要性和療效等，得到患者和家屬的積極主動配合。這樣就大大減少了溶栓前準備工作所消耗的時間［19］。本研究結果顯示，溶栓后IRA再通率觀察組較對照組提高18.7%，差異有統計學意義(P＜0.05)。這主要是因為:AMI溶栓效果具有時間依賴性，溶栓開始越早效果越好，入門溶栓時間提前使得梗死血管就更容易再通。溶栓過程中可能出現一系列不良反應或并發癥［11］。出血是溶栓治療的主要風險，尤其是顱內出血［20］;心律失常既是AMI的常見并發癥，也是溶栓治療后心肌再灌注的表現，心律失常是AMI早期致死的主要原因;低血壓可由大面積心肌梗死后心肌收縮力下降，心輸出量減少所致，也可能與血容量不足、再灌注性心律失常、血管擴張藥及合并出血有關。本研究結果顯示，不良反應和并發癥發生率觀察組較對照組降低30.43%，差異有統計學意義(P＜0.05)。這是因為預見性護理減少了溶栓前準備工作所消耗的時間，贏得了急診靜脈溶栓的“黃金時間”，可挽救更多的存活心肌，最大限度地縮小梗死面積，改善心功能［21－22］;預見性護理還針對出血、心律失常、低血壓等AMI溶栓治療的主要不良反應與并發癥，制定了相關的嚴密監護措施與防治預案，從而降低不良反應與并發癥的發生。

綜上所述，預見性護理程序是現代護理發展的新觀念［2，23］，可進一步優化和暢通AMI患者的急診靜脈溶栓流程，減少溶栓前準備工作所消耗的時間，縮短患者入門溶栓時間，提高溶栓后IRA再通率，降低不良反應與并發癥發生率，提高AMI靜脈溶栓治療效果。

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