拜阿司匹林聯合氯吡格雷治療ABCD2評分在4～7分的短暫性腦缺血發作患者的療效及安全性分析

王 寧，秦 利 (江蘇省泗洪縣人民醫院，江蘇 泗洪 223900)

短暫性腦缺血發作(TIA)是腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的短暫性神經功能障礙，不伴有急性腦梗死死［1］。未經治療的短暫性腦缺血發作(TIA)患者有1/3以上自然發展為腦梗死死［2］。因此能否識別那些有發生早期腦卒中的高危患者將直接影響TIA處理的有效性。目前常采用Johnston等在2007年提出的ABCD2評分法評估TIA患者短期內腦卒中風險［3］。現將我院2007年8月～2013年12月的所有TIA患者進行ABCD2評分，并進行危險分層，對其中ABCD2評分在4～7分的90例中高危患者進行拜阿司匹林聯合氯吡格雷、拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集治療的療效比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院神經內科2007年8月～2013年12月住院治療的TIA患者90例，所有患者均符合第四屆全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準［4］，且所有患者進行ABCD2評分均在4～7分，并經腦部CT或MRI排除腦出血、腦梗死死(與此次發病相關的責任病灶)或其他顱內病變。有出血傾向、活動性消化道潰瘍或消化道出血者排除在外［5］。將90例患者隨機分成拜阿司匹林組30例，其中男18例，女12例，平均年齡(66±9)歲;氯吡格雷組30例，其中男16例，女14例，平均年齡(66±10)歲;拜阿司匹林聯合氯吡格雷組30例，其中男17例，女13例，平均年齡(67±9)歲。三組一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法:拜阿司匹林組:拜阿司匹林首次給予300 mg口服，之后100 mg/d口服，療程90 d;氯吡格雷組:氯吡格雷首次300 mg口服，之后75 mg/d口服，療程90 d。拜阿司匹林聯合氯吡格雷組:拜阿司匹林首次300 mg口服，聯合氯吡格雷首次300 mg口服，之后拜阿司匹林100 mg/d口服，聯合氯吡格雷75 mg/d口服，療程90 d。三組患者均根據需要予以阿托伐他汀調節血脂穩定板塊，調控血壓、血糖及活血化瘀及營養神經等治療。三組患者均于治療前后檢測凝血四項及血小板計數。

1.3 ABCD2評分及TIA危險分層:①ABCD2評分:ABCD2評分法［3］:A:年齡(Age)≥60歲計1分;B:血壓(Bloodpressure)收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg計1分;C:臨床特征(Clinical feature)一側肢體無力計2分，言語障礙但無一側肢體無力計1分，其他計0分;D1:癥狀持續時間(Duration)≥60 min計2分，10～59 min計1分，＜10 min計0分;D2:糖尿病(Diament)有糖尿病計1分。ABCD2總分為7分。采用回顧性隊列研究方法，統計患者的ABCD2評分，并進行ABCD2評分預測。②TIA分層:將TIA分成低危(ABCD2評分0～3分)、中危(ABCD2評分4～5)、高危(ABCD2評分6～7分)［3］。選擇ABCD2評分在4～7分的中高危短暫性腦缺血發作患者進行三種不同抗血小板聚集治療方案的比較。

1.4 療效判定標準:速效:治療24 h內發作停止，隨訪90 d無發作或進展為腦梗死死;有效:治療2～7 d內發作停止，隨訪90 d無發作或進展為腦梗死死;無效:治療7 d后仍發作或隨訪90 d內進展為腦梗死死(視為復發)。不良反應:凝血功能異常、腦出血、消化道出血等。計算各組總有效率=(速效+有效)/總人數。計算各組復發率=無效/總人數。計算各組不良反應發生率。

1.5 統計學方法:采用SPSS13.0統計軟件，各組總有效率、復發率及不良反應發生率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組臨床療效比較:拜阿司匹林組速效0例(0%)、有效9例(30%)、總有效9例(30%)，無效21例(70%);氯吡格雷組速效3例(10%)、有效13例(43.3%)、總有效16例(53.3%)，無效14例(46.7%)，拜阿司匹林聯合氯吡格雷組速效12例(40%)、有效14例(46.7%)、總有效26例(86.7%)，無效4例(13.3%)。氯吡格雷組總有效率高于拜阿司匹林組，差異有統計學意義(P=0.04，P＜0.05)。但拜阿司匹林聯合氯吡格雷組總有效率明顯高于氯吡格雷組及拜阿司匹林組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 三組治療方案短暫性腦缺血發作療效比較(例)

2.2 三組不良反應比較:凝血功能異常:拜阿司匹林組2例(6.7%)，氯吡格雷組1例(3.3%)，拜阿司匹林聯合氯吡格雷組3例(10.0%)。三組均無腦出血、消化道出血發生。三組復發率及不良反應發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 三組治療方案短暫性腦缺血發作不良反應比較(例)

3 討論

新的TIA 定義已無傳統的時限意義，強調腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的短暫性神經功能障礙，不伴有急性腦梗死死［1］。研究表明，TIA發作后48小時內發生腦卒中的危險性可達5%，7天內內發生腦卒中的危險性可達8%左右，3個月發生腦卒中的危險性可達10%～20%，平均為11%［6］。因此TIA被看做是腦卒中的預警信號，其中發生腦卒中者絕大多數為中高危的TIA患者。

Johnston等在2007年提出的ABCD2評分法預測TIA患者短期內腦卒中風險，ABCD2評分法較廣泛的涵蓋了TIA后發生早期腦卒中的危險因素，較客觀的反應TIA后腦卒中的風險程度，有較高的臨床應用價值，目前被普遍采用。ABCD2評分愈高，腦卒中的風險愈高［7］。臨床上應將ABCD2評分4～7分的中高危TIA作為神經科急診進行處理，應及、預防期發展為腦梗死死。

TIA的病因尚不明確，但在TIA和腦梗死死發生過程中，血小板的聚集活化正是其中的中心環節和病理生理基礎［8］，所以在TIA復發和發生腦梗死死的中高危期，及時應用抗血小板治療被國際公認為防治TIA的有效方法。血小板被激活有三條途徑，包括ADP途徑、血栓素A2途徑、血小板活化因子途徑［9］。拜阿司匹林通過抑制環氧化酶途徑，減少血栓素A2的生成，而阻止血小板聚集。拜阿司匹林是目前使用最廣的聚集劑，對預防缺血性腦卒中的療效是肯定的。氯吡格雷主要通過干擾血小板表面的二磷酸腺苷(ADP)受體和纖維蛋白原受體，抑制ADP誘導的血小板聚集，還可以抑制血小板激活因子、凝血酶激活的血小板聚集。由于ADP途徑、血栓素A2途徑是血小板聚集反應中的兩個相互獨立的重要環節，同時抑制這兩個環節較單獨抑制其中一個環節具有更好的抗血小板聚集功效，這是拜阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療TIA的理論基礎。

ABCD2評分在4～7分的短暫性腦缺血發作發生腦梗死死風險很高，可能存在多個血小板聚集途徑。但ABCD2評分4～7分的中高危TIA患者抗血小板聚集是選擇拜阿司匹林、氯吡格雷還是拜阿司匹林聯合氯吡格雷，那種方案更有效，目前尚無定論。對于超急性期的TIA患者首次予以多少劑量的拜阿司匹林、氯吡格雷還是拜阿司匹林聯合氯吡格雷更有效目前亦無定論。若拜阿司匹林聯合氯吡格雷對ABCD2評分4－7分的中高危TIA患者更有效，那聯合抗血小板多長時間不增加出血風險，目前也尚無定論。正是基于此，我們實驗比較了拜阿司匹林、氯吡格雷、拜阿司匹林聯合氯吡格雷治療ABCD2評分在4～7分的中高危短暫性腦缺血發作(TIA)的療效及安全性。

通過臨床實驗得出單用氯吡格雷治療ABCD2評分在4～7分的短暫性腦缺血發作的療效優于單用拜阿司匹林，這與很多詢證醫學［9］資料一致。同時我們臨床實驗得出拜阿司匹林聯合氯吡格雷治療ABCD2評分在4～7分的短暫性腦缺血發作的療效優于單用拜阿司匹林或單用氯吡格雷，在排除有出血傾向、活動性消化道潰瘍或消化道出血者后，連續用藥90天療效肯定且有統計學意義，增加的不良反應發生率差異無統計學意義。當然長期治療的安全性有待進一步研究。

［1］ 吳 江.神經病學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2011:155－158.

［2］ 楊永密.低分子肝素聯合阿司匹林治療短暫性腦缺血發作的臨床療效觀察［J］.中國實用醫藥，2010，5(3):153.

［3］ Johnston SC，Rothwell PM，Ngugen－Huynh MN，et al.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack［J］.Lancet，2007，369(9558):283.

［4］ 中華神經科學會，中華神經外科學會.腦血管病分類(1995)［J］.中華神經科雜志，1996，29(6):376.

［5］ 張 俊，朱本亮，袁 勇.強化抗血小板聯合辛伐他汀對伴頸動脈狹窄的短暫性腦缺血發作的療效觀察［J］.PJCCPVD，2011，19(7):1164.

［6］ 劉 鳴，謝 鵬.神經內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:37－45.

［7］ 畢 齊，王力鋒，宋 哲.應用ABCD2評分評估短暫性腦缺血發作預后［J］.中華內科雜志，2009，3(3):213.

［8］ 張薇薇.重新認識短暫性腦缺血發作［J］.中華老年心腦血管病雜志.2002，4(2):75.

［9］ 包承鑫.抗血小板藥物的藥理、療效和臨床應用［J］.中華醫學雜志，2004，84(6):514.