特發(fā)性黃斑裂孔術后視功能與愈合形態(tài)相關性研究

王錫鋒，胡曉敏，石 萍 (.吉林省吉林市中心醫(yī)院眼科，吉林 吉林 300;.中國人民解放軍933部隊場站醫(yī)院，遼寧 遼陽 000)

特發(fā)性黃斑裂孔(IMH)是正常眼在無外傷、玻璃體視網膜病變等原發(fā)疾病基礎上自發(fā)形成的從內界膜到感光細胞的神經上皮層全層缺失。患者常出現視力顯著下降，其中心注視點為暗點。常見于老年女性，特別是60歲以上的絕經女性，在人群中的發(fā)病率為3‰左右［1］。常單眼發(fā)病，雙眼發(fā)病率約占12%。光學相干斷層掃描(OCT)可進行活體眼組織顯微鏡結構的非接觸式、非侵入性的斷層成像，能夠觀察到患者手術前后黃斑區(qū)的結構變化，是黃斑疾病檢查和診斷的首選方法。隨著玻璃體切除技術的日益成熟，玻璃體切除聯合內界膜剝除已成為治療IMH的重要方法。本研究通過應用OCT檢查術后黃斑裂孔愈合形態(tài)，記錄手術前后最佳矯正視力(BCVA)，分析術后BCVA與裂孔愈合形態(tài)的相關性，對患者預后做出客觀正確的評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇在我院采用玻璃體切除聯合內界膜剝除方法治療IMH的患者，共32例，其中男9例，女23例;年齡44～71歲，平均61歲;病程1～14個月，平均7個月。術前均經眼底鏡檢查及OCT檢查確診為IMH，術后隨訪平均為6個月～1年，具有完整的隨訪記錄。記錄患者術前及術后BCVA，OCT記錄裂孔愈合形態(tài)圖像。伴有晶狀體混濁聯合白內障手術患者，伴有視網膜脫離、角膜病變等影響視力恢復疾病的患者排除在外。

1.2 OCT檢查方法:采用Zeiss公司Stratus3000OCT儀檢查，參數設置:掃描深度:2 mm，掃描寬度:5 mm。圖像像素為500×500。采用線性掃描及快速掃描對患者黃斑部進行掃描，記錄患者術后裂孔愈合形態(tài)。

1.3 手術方法:32例患者的手術皆由同一位術者完成，采用三通道玻璃體切除術，以0.5%吲哚青綠染色標示內界膜，剝除1.5～2.0PD大小，以中心凹為中心直徑的內界膜，玻璃體腔內填充12%C3F8氣體，手術完成后，患者采用俯臥位休養(yǎng)2～3周。

1.4 術后隨訪:出院后每周復查1次，根據患者恢復情況，術后2個月后每2～3周復查一次，隨訪期限為6個月～1年。手術復位指征:眼底鏡檢查:裂孔閉合，視網膜變平坦，神經上皮層脫離消失。OCT檢查:黃斑裂孔愈合形態(tài)分為二型，Ⅰ型和Ⅱ型:Ⅰ型OCT圖像表現為裂孔邊緣消失，并不伴有視網膜色素上皮層暴露;Ⅱ型OCT圖像表現裂孔邊緣平貼于色素上皮、中心凹處神經上皮層存在缺損、視網膜色素上皮層暴露、裂孔周圍神經上皮無水腫。

1.5 統(tǒng)計學方法:采用SPSS13.0社會科學統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，結果均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術效果評價:在本次研究中，術前BCVA:0.02～0.4，平均0.12±0.12;術后BCVA:0.15～0.7，平均0.38±0.18。對比手術前、后的BCVA，所有患者術后均比術前高。將術前、后BCVA采用配對T檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，結果滿足統(tǒng)計學要求。BCVA結果顯示出術后好于術前的特征，說明玻璃體切除聯合內界膜剝除是治療IMH的有效方法。

2.2. 2種裂孔愈合類型患者術后BCVA比較:對比分析OCT檢查結果，可將裂孔愈合分為2種類型，其中Ⅰ型患者23例，為71.88%，Ⅱ型患者9例，為28.12%。將2種類型愈合患者的術后最佳矯正視力進行兩獨立樣本的T檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結果滿足統(tǒng)計學要求，說明Ⅰ型患者的術后最佳矯正視力高于Ⅱ型患者。

表1 術后最佳矯正視力比較

2.3 2種裂孔愈合類型患者術后BCVA提高程度比較:將國際標準視力表所測BCVA轉換成最小對數分辨角視力表(LogMAR)。以手術前術后視力提高行數作為變量，采用mann－Whitney U檢驗，認為P＜0.05有統(tǒng)計學意義。本結果顯示P＜0.05。見表2，認為Ⅰ型患者術后BCVA提高程度大于Ⅱ型患者。

表2 術后最佳矯正視力提高比較

3 討論

黃斑區(qū)是視網膜上視覺最敏銳的特殊區(qū)域，任何原因導致黃斑區(qū)結構和功能的改變，都將引起中心視力的變化。IMH導致黃斑區(qū)視網膜神經上皮層全層缺失，導致患者中心視力嚴重下降，嚴重影響患者生活質量。玻璃體黃斑區(qū)切線牽拉理論的提出，為玻璃體切除治療IMH提供理論依據。中心視力作為一項傳統(tǒng)的視功能檢查，是臨床上最快捷有效地視功能評估標準。有文獻報道，應用玻璃體切除聯合內界膜剝除治療IMH，術后視力提高2行及以上者可達100%［2］。但也有報道部分患者術后視力無明顯提高，甚至個別患者手術后出現視力下降［3］。本次研究中，患者術后裂孔均達到解剖復位，所有患者術后最佳矯正視力都有所改善，說明對于特發(fā)性黃斑裂孔的治療，本研究所采用的玻璃體切除聯合內界膜剝除治療方法非常有效。

隨著玻璃體切除技術的發(fā)展，臨床上裂孔閉合率得到了極大的提高，但不同患者的術后視功能改善并不盡相同，有的患者視力提高明顯，有的患者提高不明顯或無提高。很多學者考慮也許術后裂孔的愈合狀態(tài)也影響術后視力的恢復。OCT的臨床應用為精確評價術后裂孔愈合形態(tài)提供了很好的客觀依據。Imai根據術后OCT檢查結果將術后黃斑裂孔形態(tài)分為U型、V型和W型三種模式［4］，U型為裂孔恢復為正常黃斑區(qū)中心凹，最接近解剖結構，視力恢復最好，V型及W型為裂孔恢復未達到正常黃斑區(qū)中心凹，但W型伴有色素上皮層暴露，視力恢復最差。Hikichi等應用激光掃描眼底鏡評估IMH術后黃斑區(qū)中心凹視網膜敏感度，其中裂孔完全愈合、部分愈合及萎縮愈合三組不同狀態(tài)愈合的病例術后視力相當于Snellen表的0.8，0.4和0.25，說明裂孔愈合越接近正常解剖形態(tài)，視力改善越明顯［5］。現在超清OCT能夠提供更高分辨率的視網膜成像系統(tǒng)，KoT H等應用超高分辨率OCT對黃斑裂孔閉合的22例眼進行檢查［6］，發(fā)現全部22眼術后均有黃斑異常，認為光感受器內外節(jié)連接間的中心凹低反射代表了黃斑區(qū)中心凹處光感受器變性，薄的視網膜前膜并不降低視力，且對術后重建中心凹解剖結構有一定作用。在本研究中，根據術后OCT檢查結果，以是否存在黃斑中心凹處視網膜神經上皮層的缺失及色素上皮層的暴露為標準，將裂孔愈合類型分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型相當于U、V型，類似于完全愈合和部分愈合。Ⅱ型相當于W型，類似于萎縮愈合。其中Ⅰ型23例，為71.88%，Ⅱ型9例，為28.12%。對Ⅰ型和Ⅱ型患者術后BCVA進行兩獨立樣本的T檢驗，本結果顯示P＜0.05，說明Ⅰ型患者的視力好于Ⅱ型患者。以視力提高行數作為變量，采用U檢驗結果顯示P＜0.05，認為兩型患者中的Ⅰ型患者術后視力提高程度高于Ⅱ型患者。Kuriyama等研究結果顯示，黃斑裂孔術后完全愈合患者的BCVA在1～3月內趨于穩(wěn)定［7］;而未愈合患者的BCVA在術后6個月內仍可提高。有研究表明黃斑裂孔未完全愈合視力恢復時間較長，可能與視網膜神經上皮缺損區(qū)內視網膜光感受器細胞再分布及組織修復仍在進行有關［8］。在本研究中，對所有患者進行術后6個月至1年的隨訪，在隨訪期間未發(fā)現有裂孔裂開，且術后BCVA術后裂孔愈合形態(tài)活組織顯微鏡檢查達到解剖愈合，記錄隨訪期間最佳矯正視力，大部分患者術后4個月術后視力穩(wěn)定，極少數患者在術后6個月到8個月間視力達到穩(wěn)定。

綜上所述，玻璃體切除聯合內界膜剝除治療特發(fā)性黃斑裂孔，可有效改善患者術后視力，提高患者生活質量。應用OCT測量特發(fā)性黃斑裂孔術后愈合形態(tài)，根據術后裂孔愈合形態(tài)可有效評估術后最佳矯正視力，為評定手術效果，完善和改進手術方法有重要意義。

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