基層醫(yī)院病歷檔案管理存在問題及對策

曹麗華

（射陽縣人民醫(yī)院，江蘇射陽，224300）

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，基層醫(yī)院的各項工作得到快速發(fā)展，但基層醫(yī)院病歷檔案管理工作卻相對滯后，普遍存在制度不健全、硬件投入不足、管理人員業(yè)務(wù)水平不高等問題。病歷檔案記錄了醫(yī)務(wù)人員對疾病診斷治療的過程，既關(guān)系到患者的診療、費用報銷、保險理賠、法律證明，又關(guān)系到醫(yī)院的管理、教學(xué)、科研，更關(guān)系到國家各項衛(wèi)生政策的制定和調(diào)控。因此，管理好病歷檔案資料，做好病歷檔案信息服務(wù)，是當(dāng)前基層醫(yī)院亟待加強(qiáng)的一項重要工作。

我院作為蘇北地區(qū)一所縣級公立綜合性醫(yī)院，在規(guī)范化病案管理中做了一些嘗試，也在創(chuàng)新病歷檔案信息服務(wù)上進(jìn)行了探索，現(xiàn)將我院的做法和體會作簡單介紹。

一、現(xiàn)階段我院檔案管理工作存在的主要問題

1.檔案人才短缺。從目前我院檔案專業(yè)技術(shù)隊伍現(xiàn)狀來看，人才缺乏，優(yōu)秀的檔案管理專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生招不進(jìn)來。近幾年新進(jìn)的人員都是護(hù)理、計算機(jī)等非檔案管理專業(yè)，沒有編制影響了檔案人才隊伍建設(shè)，制約了檔案工作的發(fā)展。

2.業(yè)務(wù)指導(dǎo)脫節(jié)。病歷檔案與其它文書檔案管理有本質(zhì)的區(qū)別，它有著專門的管理流程。2012年衛(wèi)生部出臺的等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)對病案管理有了嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，但業(yè)務(wù)上沒有明確部門具體指導(dǎo)。

3.數(shù)字化程度低。雖然我院已初步完成數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)，但我們還采用傳統(tǒng)復(fù)印方法，檔案利用需要完成調(diào)卷、復(fù)印、歸卷工作流程，降低了工作效率。

二、加強(qiáng)規(guī)范化管理，提高服務(wù)質(zhì)量

1.提高認(rèn)識，構(gòu)筑堅實的思想基礎(chǔ)。在病案管理中我院從兩方面入手，強(qiáng)化病歷檔案工作的全員主動意識：一是注重全院職工的檔案教育，強(qiáng)化制度制約，讓每位員工了解他們有保護(hù)包括病案資料在內(nèi)的信息資料安全的義務(wù)，明確違規(guī)責(zé)任與經(jīng)濟(jì)懲罰措施。二是注重《檔案法》《檔案法實施辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷規(guī)定》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和教育，將其列入普法教育內(nèi)容，通過各種活動和形式，增強(qiáng)員工的檔案法制意識，引導(dǎo)員工從遵守法律法規(guī)出發(fā)高度重視檔案工作，不僅為保護(hù)病案資料創(chuàng)造了條件，也促進(jìn)了病案資料的收集、歸檔工作。如前些年有些醫(yī)生借閱完病案后，習(xí)慣將其放在自己手里以圖方便，不及時歸還，而現(xiàn)在借閱病歷超出3天，按每天50元進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，這不僅避免了病案的遺失和失密，還避免了醫(yī)患雙方糾紛。

2.轉(zhuǎn)變思想，樹立主動服務(wù)理念。隨著病案利用范圍的不斷擴(kuò)大，利用量增多，范圍從醫(yī)務(wù)工作者擴(kuò)展到社會各階層，因此積極做好病案信息服務(wù)工作是我們新時期檔案工作者不可推卸的責(zé)任。病案室從前些年比較“閑”的科室發(fā)展到“忙”的科室，整理、裝訂、上架、復(fù)印需要大量的體力勞動，在注重保護(hù)病人隱私的情況下，急患者所急，耐心解答各種相關(guān)政策法規(guī)。近3年來，我們每年為患者、醫(yī)院、醫(yī)療行政等部門提供病案信息服務(wù)近萬次，為醫(yī)院創(chuàng)造了經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

3.規(guī)范流程，加大考核力度。把一切以病人為中心的服務(wù)理念，具體落實到信息服務(wù)的每個細(xì)節(jié)中。首次就診時發(fā)放就診卡及門診病歷，實名登記患者各種信息，掛號、診療、檢查等項目一次交費，門診病歷可重復(fù)使用，避免患者就診時重復(fù)多次排隊，減少患者交費次數(shù)。病人檢查結(jié)束后，憑閱讀權(quán)限醫(yī)生可直接調(diào)閱患者的影像病案，縮短了患者就診時間，提高了醫(yī)生工作效率。通過病案示蹤系統(tǒng)快速檢索，精確定位病案位置，縮短服務(wù)時間。從病人就診的環(huán)節(jié)注重優(yōu)化工作流程，并明確管理目標(biāo)，加大考核力度，制定了《各級各類人員考核評價實施方案》，從員工的工作行為、態(tài)度、質(zhì)量及效果進(jìn)行考核評價，考核結(jié)果作為行政職務(wù)聘任、專有技術(shù)職稱晉升、評先評優(yōu)、崗位調(diào)整、獎勵績效的依據(jù)，實現(xiàn)管理者按流程管理，員工按流程服務(wù)。

三、應(yīng)用先進(jìn)技術(shù)設(shè)備，提升服務(wù)水平

1.加大軟硬件投入，實現(xiàn)病案的現(xiàn)代化管理。從2009年起，醫(yī)院為病案室陸續(xù)添置了計算機(jī)、激光打印機(jī)、復(fù)印機(jī)、掃描儀、裝訂機(jī)等現(xiàn)代化設(shè)備，庫房檔案木架統(tǒng)一更換為密集架，配置了滅火器材、除濕機(jī)等，硬件投入累計達(dá)30余萬元。2010年起，醫(yī)院投入近1300萬元，推進(jìn)信息化建設(shè)，成立“數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)項目組”，先后實施了HIS、LIS、PACS、電子病歷系統(tǒng)、病案統(tǒng)計系統(tǒng)、OA（辦公自動化）系統(tǒng)，已基本實現(xiàn)醫(yī)療、服務(wù)、信息系統(tǒng)的全覆蓋。

2.應(yīng)用條形碼技術(shù)，提高數(shù)據(jù)采集和信息處理速度。病人入院時住院處分發(fā)住院號，患者住院結(jié)束后按住院號自動生成條形碼打印在病歷首頁右上方，病案室在回收、歸檔、借閱病歷等環(huán)節(jié)中，只要通過掃描器閱讀條形碼便能準(zhǔn)確還原住院號，并顯示出需要的各項信息，保證運行環(huán)節(jié)中的準(zhǔn)確率。

3.采用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理模式，提升統(tǒng)計信息服務(wù)能力。將豐富的信息資源進(jìn)行深層次的統(tǒng)計分析，如每日、每月的醫(yī)療統(tǒng)計報表，病人的構(gòu)成比，病人平均住院日等，讓醫(yī)院的管理層隨時了解醫(yī)院運行情況，建立或修改決策方案，使醫(yī)院取得最好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

四、注重人員素質(zhì)培養(yǎng)，提高服務(wù)創(chuàng)新能力

1.以職工教育培訓(xùn)為抓手，積極營造良好的人文環(huán)境。積極開展新上崗病案管理人員崗前培訓(xùn)，讓他們認(rèn)識并了解檔案工作和檔案事業(yè)。由于醫(yī)院現(xiàn)有的病案管理人員都不是檔案專業(yè)技術(shù)人員，文化程度、理論水平、綜合素質(zhì)良莠不齊，每年醫(yī)院都派人員參加省、市檔案局組織的繼續(xù)教育培訓(xùn)班，參加省、市醫(yī)協(xié)會組織的病案管理學(xué)習(xí)班，以及國際疾病分類編碼和手術(shù)分類編碼培訓(xùn)等。已先后派檔案管理人員到上海六院、省人民醫(yī)院、鹽城一院進(jìn)行脫產(chǎn)進(jìn)修學(xué)習(xí)，及時掌握國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗和做法，不斷提高檔案人員的職業(yè)素質(zhì)與道德修養(yǎng)，營造良好的人文環(huán)境。

2.以拓展延伸服務(wù)為載體，全力打造良好的服務(wù)形象。我縣是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，為避免農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者復(fù)印病案資料往返奔波，為患者開設(shè)了復(fù)印郵寄業(yè)務(wù)。在患者入院時，發(fā)放入院須知，告知復(fù)印的流程、要求提供的證明材料、可以復(fù)印的范圍，確需郵寄服務(wù)時，攜帶身份證明材料到醫(yī)教科辦理復(fù)印申請，填寫送達(dá)地址，預(yù)交復(fù)印及郵寄費用，然后由醫(yī)院病案室統(tǒng)一辦理郵寄業(yè)務(wù)。此項服務(wù)減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也降低了時間成本，可謂小窗口樹立了醫(yī)院大形象。

綜上所述，基層醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的特點，推進(jìn)病歷檔案數(shù)字化，建立健全病案信息服務(wù)流程，為患者提供高效、快捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要充分調(diào)動檔案人員的積極性，營造團(tuán)結(jié)合作、積極向上的工作氛圍，激發(fā)檔案隊伍的整體活力；檔案管理人員要有崇高的職業(yè)道德，要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，更新觀念，不斷提高業(yè)務(wù)能力，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)贏得檔案利用者的滿意，推動病歷檔案工作持續(xù)發(fā)展，為醫(yī)院管理工作，為服務(wù)廣大患者做出更多、更大的貢獻(xiàn)。